贫血丁香园

① 代谢性骨病、骨髓逆转化或转移瘤

综述：转移性骨肿瘤

2014-10-18 01:20来源：丁香园作者：jianmolanyin

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骨骼是最常见的转移瘤发生部位之一（最常见的为肺和肝，骨骼排第三），患者常表现为多发转移灶，孤立的转移灶仅占患者的 2%-3%。引起骨转移瘤的原发灶最常见部位分别为乳腺（约占女性骨转移瘤的 70%）、前列腺（约占男性骨转移瘤的 60%）、肺脏、肾脏、甲状腺、胃肠系统及生殖系统。

在常见的实质器官肿瘤中，肺脏和肾脏肿瘤发生骨转移的时间早于乳腺和前列腺。约 3%-4% 的骨转移瘤患者出现转移灶症状时仍不确定原发灶位于何处，这些患者最常见的原发灶为肺脏，其次为肾脏。导致少年儿童骨转移瘤的最常见的播散性肿瘤为神经母细胞瘤和白血病。长骨的骨干及干骺端、脊柱的椎体多发生骨转移瘤，其中骨转移瘤最常侵犯的骨骼分别为椎体（胸椎 > 腰椎 > 骶椎 > 颈椎）、骨盆、肋骨、胸骨、股骨、肱骨近端和头骨。但骨转移瘤很少累及膝和肘关节远端骨骼，这些部位一旦受累，原发灶多位于肺脏或肾脏，转移途径包括血运转移（最常见）和或淋巴道转移。

临床特点

疼痛是大多数骨转移瘤最常见的症状（约占 67%），通常是持续性或者隐匿性的，夜间常可加重。当转移瘤侵犯骨皮质并侵袭软组织时则会出现软组织肿胀，骨骼遭受严重的骨皮质破坏时则会出现病理性骨折，骨转移瘤侵犯脊柱时常为多发病灶，除了原发灶相症状外还可出现腰痛、椎体压缩骨折、脊柱不稳定、脊柱畸形甚至脊髓或神经根受压的症状等。老年患者出现无法解释的肌肉骨骼疼痛或者既往及近期诊断为远处原发肿瘤患者出现病理性骨折时应高度怀疑骨转移瘤的可能。某些骨转移瘤可能会出现副肿瘤综合征，表现为感觉神经病变、内分泌疾病等，高凝状态可能会导致深静脉血栓和肺栓塞。高钙血症是骨转移瘤患者中最常见的代谢异常，常与乳腺癌，肺癌和肾癌，骨髓瘤和淋巴瘤有关，低钙血症和肿瘤性骨软化症则很少发生。.

实验室检测

碱性磷酸酶是检测骨转移瘤最敏感的指标，也可用于评估转移瘤的进展。尿中羟脯氨酸增加表明与骨转移瘤导致的骨破坏相关的骨转换增加。同时非特异性的成骨细胞活跃标志物（骨钙素和前胶原 1 羧基末端肽）及破骨细胞活跃的标志物（脱氧吡啶酚和 吡啶类交联的羧基末端肽）也会增加。骨转移瘤特异性检测包括酸性磷酸酶和前列腺特异性抗原（前列腺癌）、尿血液分析（肾细胞癌或膀胱癌）、血清和尿蛋白电泳（多发 骨髓瘤）、外周血涂片和骨髓穿刺（淋巴瘤和白血病）。其他检测如肝酶谱、甲状腺功能检测、血液尿素氮 / 肌酐以及 乳房 X 光检查可能对某些特殊骨转移瘤的诊断有帮助。贫血及肾功能改变时仍不具有特应性，但应考虑到多发骨髓瘤的可能性。

影像学特点

如果怀疑骨转移瘤的存在，首先必须行整块骨的前后位及侧位 X 线片检查，至少 30%-40% 骨转移瘤患者的 X 线片可出现肉眼可见的骨质破坏，根据肿瘤组织组成的不同，病变部位出现溶骨性改变、硬化或者混合样改变。长骨转移瘤 X 线可出现钙沉积、浸润性或虫蚀样骨质破坏，导致病灶边缘不整，通常情况下表现为病变皮质出现透亮区（如鲨鱼咬过）。与原发骨肿瘤相比，骨转移瘤的骨质膨胀、骨膜反应、肿瘤骨形成以及软组织肿块较少见。肾癌和甲状腺癌骨转移可能在远处骨质会出现一个大的膨胀性 转移性病灶（“井喷”样转移）。

老年患者遭受轻微暴力便出现骨折，同时影像学检查发现骨折处存在骨质破坏的透亮区时应高度怀疑骨转移瘤的存在。脊柱转移瘤通常首先累及椎体与椎弓根的交界处，椎间隙的高度一般可以保留，继续进展时可出现椎体塌陷或者后凸畸形。

脊柱前后位 X 线片显示椎弓根消失是脊柱骨转移瘤的特征性表现（眨眼征）。MR 可以评估普通 X 线无法显示的其他损伤，比如骨髓病变情况，软组织肿块性质，肿瘤与正常组织分界情况等，但这些标志性的特点以及转移瘤明显的表现不具有特异性。对于脊柱转移瘤来说，MR 是评估脊髓受压的理想检查方法。CT 尤其是高分辨率 CT 在判断骨皮质是否中断及预测病理性骨折方面具有优势。核素扫描可用于检测 X 线不能发现的转移瘤病灶，但其更大的意义在于发现多发转移灶。全身磁共振成像和 PET / CT 检查是检测亚临床骨转移瘤和评估化疗的效果的重要方法。穿刺活检的适用于初次怀疑骨转移瘤的患者（尤其是病变临近组织或器官存在肿瘤的情况）或者既往无孤立性骨病的患者。

鉴别诊断

需要与多发性骨病相鉴别的骨转移瘤包括：原发性骨肉瘤、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、郎格罕细胞增生症、骨髓炎以及儿童白血病和神经母细胞瘤等。虽然临床体检有助于诊断，穿刺活检对于诊断来说仍必不可少，此外穿刺活检样本最好进行组织培养。

治疗

对于骨转移瘤的不同的治疗方案存在较多的争论，不同治疗方案的适应证不在本文讨论之列。总体来说治疗的目标为缓解疼痛，预防或治疗病理性骨折，提高功能，但不包括治愈骨转移瘤。

非手术治疗

非手术治疗适应证为小的局限的无症状的转移瘤病灶或者合并症较多的不适于手术治疗的患者。治疗方案包括支具保护，镇痛及放疗以缓解局部疼痛并延缓肿瘤生长。

放疗、激素疗法、免疫疗法、全身放疗及靶向治疗可控制局部原发灶和远处转移灶的病变，双膦酸盐类药物可较少远处转移灶的骨相关并发症并预防骨转移，激素可缓解脊髓受压症状。

四肢骨及中轴骨转移瘤的手术治疗

大部分的骨转移瘤患者可接受非手术治疗，通常可引起较多并发症并需要手术治疗的骨转移瘤包括骨盆、股骨、肱骨转移瘤，其中股骨转移瘤最常见的并发症为病理性骨折，约 50% 的病理性骨折发生于股骨颈。手术治疗可缓解疼痛并能有效预防及治疗病理性骨折（长骨的病理性骨折风险可通过 Mirels 评分进行评估，Mirels 评分包括病变部位及大小，病变类型为成骨还是溶骨，是否具有疼痛等症状）。

决定是否手术需要考虑的方面包括预期寿命至少 1-3 个月，患者的功能状态，病变范围及组织学性质。对于大关节周围溶骨性骨转移瘤可采取肿物广泛切除 + 关节假体功能重建，这一手术方案同样适用于对全身放化疗不敏感的骨转移瘤（肾细胞癌、的黑色素瘤和甲状腺癌等）患者。对于长骨转移瘤，跨越整个长骨纵轴的髓内钉疗效明显优于钢板及其他内固定系统。乳腺或前列腺骨转移瘤患者出现病理性骨折时骨愈合的几率明显高于肺癌骨转移患者，可能与前者生存率较高有关。病变部位切除后的骨缺损可通过内固定系统结合骨水泥进行修复。对于含血管丰富的骨转移瘤（肾癌、骨转移癌、多发性骨髓瘤等）术前栓塞血管可减少术中出血。

骨转移瘤患者行截肢治疗的适应征较窄，只有当转移瘤累及手或足，呈现蕈伞型肿物，感染和顽固性疼痛时方可截肢。手术治疗中轴骨转移瘤时，脊柱病理性骨折的风险难以估计，需手术介入的适应症包括：疼痛、病理性骨折、畸形、脊柱不稳定、出现或者神经症状进行性加重以及对放化疗不敏感的转移瘤，可供选择的手术方案较多但基本的手术原则包括：尽可能完整的切除肿物、脊髓或神经根减压、调整并维持脊柱的生物力学稳定、利用椎间融合器等进行椎间融合。经皮椎体成形和经皮椎体后凸成形术可应用于因椎体转移瘤而出现骨折的患者，尤其是乳腺癌骨转移或者多发性骨髓瘤导致的椎体压缩性骨折。

预后及随访

预后及生存率主要取决于其他因素，对于大部分常见的骨转移瘤来说患者存活时间平均为 18.8 个月，其中前列腺和乳腺骨转移瘤生存时间最长，预后最佳；肾及甲状腺转移瘤生存时间及预后居中；肺癌骨转移最差。

② 噬血细胞综合症 的治愈率

去年患病，已治愈。。 医生说我的是未知病毒感染引起的，复发可能性小。 发病的时候也是高烧不退，烧了差不多两个月都还没能确诊，在湘雅医院一个月，啥也没查出，后来是在中三查出的。。先是肝功能异常，往后血小板降低，最低只有4。。医院多次表示要放弃治疗。。 后来去湘雅复查，当时的主任医生说，化疗作用还是比较...好的（仅供参考，我不是医生，因情况而异） 有希望还请不要放弃，准备好医保。。

③ 患有椎-基底动脉供血不足能根治吗

首先应明确到底是不是椎动脉供血不足，包括良性发作性位置性眩晕、耳部疾患、小脑病变等许多均可导致，排除其他问题后方可诊断。其次，椎动脉供血不足原因很多，包括：①动脉粥样硬化，动脉管腔变窄。②椎动脉受机械性压迫，发生狭窄或闭塞，或颈交感神经受刺激，引起椎动脉痉挛。引起椎动脉受压或痉挛的原因，最常见的是颈椎病，由此产生的眩晕称颈性眩晕，由于骨刺及退行性关节炎、椎间盘病变，使椎动脉易受压迫，当转颈时一侧之椎动脉更易受压，若椎动脉本身已有粥样硬化，一侧椎动脉受压迫后，对侧椎动脉无法代偿则出现症状，症状常与头颈转动有密切关系。③基底动脉的舒缩功能发生障碍。④椎-基底动脉的畸形或发育异常。⑤锁骨下动脉盗学综合征（又称偷漏综合征），一侧锁骨下动脉的第一部分（靠近椎动脉起源处）由于动脉硬化、感染、先天异常、外伤等原因而发生狭窄或闭塞，当该侧上肢用力时或活动时，健侧椎动脉的血液可倒流入患侧的椎动脉，再流入患侧锁骨下动脉的远侧端，以供应患侧上肢的需要，但供血量仍不足。此时可产生椎-基底动脉供血不足的各种临床症状和体征。⑥动脉内膜炎、多发性大动脉炎、颈动脉炎、结缔组织病、梅毒、贫血、真性红细胞增多症、外伤等。所以，应进一步查明原因治疗。

椎基底动脉供血不足性眩晕是影响中老年人健康的常见病和多发病，近年来国外有研究报道称血管结构异常是椎基底动脉供血不足眩晕发病的主要形态学基础。椎基底动脉供血不足性眩晕是神经内科的常见病、多发病,它的发病基础复杂。目前认为椎基底动脉供血不足性眩晕的发病机理主要有：①微小动脉栓塞②脑血管痉挛③脑血流动力学发生改变④颈椎病
椎-基底动脉供血不足的病因多而复杂,有些病因和发病机制目前尚不清楚,如椎-基底动脉系统的血管管壁结构的年龄变化、分子生物学指标和生物力学的改变;颈部软组织对椎动脉的影响;上、下位颈椎间活动时对椎动脉的影响;椎动脉周围神经丛因素致VBI的机制;颈椎钩突和横突孔骨赘生长的相关因素等
非药物治疗建议做些相应的检查，老年患者多见由于颈椎退行性病变所制，可以拍个正，侧位的颈椎片看看是否有椎动脉收压，最好到康复医学科检查看是否可以做些牵引理疗，注意调整好牵引时的重量和体位，否则可能还会加重症状，另外可以考虑做正规的手法治疗，一定要结合症状和颈椎片做推拿，也可以推拿手法和牵引配合，以前在康复科给椎基底动脉供血不足导致的颈椎病人做感觉效果不错。

80%脑卒中为缺血性。20%的缺血性事件发生于后循环(椎基底动脉系统)供血的组织(图1)。椎基底动脉性脑卒中所导致的瘫痪可能极具破坏性，有些类型死亡率很高1。许多椎基底动脉疾病病例被漏诊或被误诊2。一些常见症状，例如眩晕或短暂的意识丧失，常被错误地归因于后循环缺血。以前，临床医师用“椎基底动脉供血不足”这一笼统术语来解释所有后循环缺血病例的血流动力学原因1,3,4。在过去15年中，详细的临床研究和脑部影像学检查提供的资料彻底改变了我们对后循环缺血的临床表现、病因、发病机制、治疗和预后的理解1,3。

病因和血管病变

椎基底动脉供血不足的最常见病因是栓塞、大动脉粥样硬化、穿支小动脉病变以及动脉夹层5-8。少见的病因有偏头痛、血管肌纤维发育异常、凝血性疾病以及滥用药物。栓子来源于心脏、主动脉以及近端的椎动脉和基底动脉1,3,5。大动脉粥样硬化的分布因人种和性别而异9,10。男性白人的动脉粥样硬化常常发生在锁骨下动脉发出椎动脉的起始处。这个部位有粥样硬化的病人常常有颈动脉、冠状动脉以及周围血管的病变9-13。颅内大动脉粥样硬化最常见于黑人、亚洲人和妇女1,9,10,12。
供应脑干和丘脑的小动脉起源于颅内椎动脉、基底动脉和大脑后动脉(图1)。高血压增加这些动脉发生透明脂肪性增厚的可能性，这种情况进而导致小范围的梗死14。上级动脉的粥样硬化可以阻塞或扩展到这些穿支动脉的起始部或在这些分支血管内形成微小粥瘤，导致动脉阻塞(颅内分支动脉粥瘤病)15,16。
动脉夹层发生于颅外椎动脉的移动度最大部分。这部分椎动脉包括延伸到上部颈椎的第三段和介于起始部与椎间孔之间的第一段1,17,18。

症状和体征

在椎基底动脉阻塞症患者中，常见症状包括头昏、眩晕、头痛、呕吐、复视、失明、共济失调、麻木和累及躯体两侧结构的无力。最常见的体征包括肢体无力、步态和肢体运动共济失调、眼球运动障碍和口咽功能障碍。后循环缺血很少只引起单一症状，而是根据发生缺血的区域不同而引起一系列症状和体征。新英格兰医学中心后循环登记(NEMCPCR)显示，不到1%的椎基底动脉缺血病人只出现单一症状或体征1,3,5。

常见表现形式

栓塞
最常见的动脉栓塞部位有颅内椎动脉(常导致小脑梗死)和远端基底动脉(常导致小脑上部、中脑、丘脑以及大脑后动脉供血区域梗死，也就是所谓的基底动脉尖梗死)1,3,5,19-22。有小脑梗死的病人经常报告头昏，偶尔并发明显眩晕、视力模糊、行走困难和呕吐。他们通常身体偏向一侧而且不能坐直，无人帮助的情况下也不能保持直立姿势。病人梗死侧的上肢可能有肌张力减退，检查这个体征的最好方法就是，让病人双手向前伸直，然后快速放下双手，并迅速停住。肌张力减退的手臂在下降或快速抬起时往往动作过度。眼球震颤也是常见表现。单纯小脑梗死的病人没有偏瘫或一侧感觉丧失。
栓塞性梗死可累及一侧大脑后动脉，这种情况经常导致对侧视野偏盲1,3,20,23，如图2所示的病人。图2描述的病人有椎动脉阻塞，导致了与低位脑干相关的短暂性脑缺血发作(TIAs)，后来有右侧大脑后动脉的动脉内栓子，引起枕叶梗死和左侧偏盲。有时，在偏盲侧的同侧肢体和面部也存在半侧感觉神经性症状。左侧大脑后动脉的大范围梗死通常伴有阅读困难和颜色辨认困难，而右侧大脑后动脉的梗死则可能伴有左侧视野丧失和定向障碍。双侧大脑后动脉的梗死则导致双侧视野缺损，有时也导致皮质性盲。病人也可能出现无法形成新记忆和烦燥状态1,3,21,22。中脑前侧和丘脑的栓塞性梗死可导致有下列特征的基底动脉尖综合征：嗜睡和有时为昏迷；无法形成新记忆；瞳孔缩小且对光反射不良；垂直凝视缺陷1,3,21,22。

动脉粥样硬化性血管狭窄与阻塞
颈部椎动脉起始处或附近发生的动脉粥样硬化狭窄通常表现为有短暂性脑缺血发作，包括眩晕、视觉聚焦困难以及平衡功能缺失13，这些症状通常在病人直立时、血压下降或血流量下降时发作，与延髓和小脑内的前庭小脑结构缺血有关13。有些病人的大脑后动脉、小脑动脉或基底动脉尖的症状和体征会突然发生，为椎动脉阻塞性病变栓塞所致。
颅内椎动脉的粥样硬化性狭窄或阻塞常常导致与外侧髓质被盖缺血相关的症状和体征，也就是所谓的Wallenberg(或者外侧髓质)综合征(表1和图3A)。颅内椎动脉的阻塞同样可以成为头端基底动脉及其分支栓子的来源。当双侧颅内椎动脉均被累及时，最常见的临床表现就是经常由站立或血压下降促发的视力减退和共济失调。在NEMC-PCR中，407例病人中的13例有对血流动力学敏感的缺血发作，通常由双侧颅内椎动脉阻塞性疾病所致，他们多次发生眩晕、肢体向一侧歪斜、口周感觉异常和复视的短暂发作5,24。
基底动脉的粥样硬化性狭窄和阻塞通常导致两侧症状和体征或交叉性表现(累及一侧面部和对侧躯干肢体)1,3,25,26。病人主要出现躯体运动和眼球运动的体征和症状(表2)，当严重的时候，可以导致闭锁综合征(图3。

穿支动脉疾病
旁正中脑桥的梗死可导致表现为面部、上肢和下肢无力或一侧上下肢无力，但没有视觉、感觉、认知或行为异常为特征的单纯运动性脑卒中。有时，四肢无力也可以显示为小脑型功能失调，也就是共济失调性偏瘫1, 3, 14-16。丘脑腔隙性梗死可表现为单纯感觉性脑卒中，出现一侧面部和上下肢的麻木或感觉异常，而没有运动、视觉、认知或行为的异常1, 3, 14,16。
动脉夹层
椎动脉夹层病人的主要症状是疼痛，最常见于后颈部或枕部，可波及肩部1,17,18。也可发生弥漫性头痛，大多数为枕部头痛。颅内椎动脉栓塞或动脉夹层蔓延到颅内椎动脉可导致眩晕、复视和外侧延髓或小脑梗死的体征。颅内椎动脉夹层可导致延髓、小脑和脑桥的缺血，也可以导致蛛网膜下腔出血27。

通常不是后循环疾病所致的症状

一些表现为全身性、循环性、前庭性和听觉性的症状常常被错误地归因于后循环缺血所致。

单独发作的头晕、头昏或眩晕
“头晕”或许可以指头昏、头脑不清或明显眩晕。眩晕指外周前庭系统或中枢前庭小脑系统功能紊乱。外周前庭病患者的眩晕发作通常由突然的运动和位置的变化引起，并通常并发听觉症状。椎动脉疾病可导致暂时性眩晕发作，并且通常伴发脑干或小脑的其他症状。根据我们的经验，持续3周以上的单纯眩晕几乎肯定不是椎基底动脉疾病所致。在罕见情况下，几乎只见于糖尿病病人，基底动脉供应内耳的小脑前下动脉分支阻塞可以在引起脑干梗死前导致眩晕和/或单侧听力丧失28。
头昏通常反映的是与循环系统疾病、全身性疾病或心脏病有关的晕厥前表现。在没有神经系统症状或体征的情况下，头昏极少是椎基底动脉缺血的表现。孤立性晕厥病人中神经血管检查(神经影像学检查和超声检查)的诊断阳性率很低29。孤立性晕厥并不增加脑卒中的风险30。在我们所遇到的407例病人中，只有7%的病人报告有头昏症状，而且没有1例病人以头昏为独立的症状1,3,5。

短暂的意识丧失
癫痫和晕厥是比脑血管病更常见的导致短暂性意识丧失的病因。维持觉醒状态的网状激活系统位于脑干上部的旁正中被盖。基底动脉阻塞可以扰乱这些神经纤维的功能并影响意识，昏迷就有可能发生。但是，基底动脉阻塞常常导致其他伴随症状，例如眼球运动和肌肉运动的体征。

跌倒发作
跌倒发作的定义是没有任何先兆地突然失去体位控制并跌倒。跌倒伴意识丧失说明晕厥或抽搐可能是原因。跌倒发作曾被不适当地归因于后循环的短暂缺血。脑干缺血可影响控制肢体运动的皮质脊髓束，在脑干缺血时，通常会出现持续四肢无力。在NEMC-PCR中，没有1例病人以跌倒发作作为惟一症状1,3,5。在缺乏提示脑干或小脑功能紊乱的症状和表现时，后循环缺血很少是跌倒发作的原因。

疑有后循环缺血病人的评价

全面评价病史以及体格检查和神经系统检查的结果，可以指导进行哪些检查。所有怀疑椎基底动脉区域卒中或TIAs的病人都要接受神经系统影像学检查，最好是磁共振成像检查(MRI)，因为计算机化体层摄影检查(CT)受颅骨伪影的影响不能全面显示脑干结构。采用弥散加权成像技术进行的MRI是现有检出急性梗死的最敏感方法。后循环卒中的大部分病人和与后循环供血区相关的持续时间超过1小时的部分TIAs病人，在弥散加权成像检查时都显示有急性病变31-33。在罕见情况下，一些急性椎基底动脉卒中病人的弥散加权成像可能正常，但这种结果并不能排除梗死。随访研究常常显示与临床表现相符的梗死34。磁共振血管造影术可被用来明确颈部大血管阻塞和颅内病变的部位和严重程度31,35。
安有心脏起搏器或有不允许行MRI检查的其他情况的病人，应该接受CT和CT血管造影检查，除非有进行这些检查的禁忌证。高质量CT血管造影可被用来显示颅外和颅内的后循环，对评价疑诊基底动脉阻塞的病人非常有用36。多普勒超声检查也可被用来显示近端椎动脉37，颈部椎动脉的多普勒检查可以显示血流是顺行还是反流。头部多普勒检查可被用来显示颅内椎动脉和近端基底动脉的阻塞病变。颈动脉超声检查在评价后循环缺血病人方面几乎没有作用。在罕见栓塞病例中，大脑后动脉异常地直接起源自颅内颈总动脉。
包括心电图、超声心动图以及心律监测在内的心脏检查，是寻找心脏和主动脉源性栓子的重要评价方法，特别是对于没有颈部和颅部血管阻塞可以解释临床症状和体征的病人，以及不同血管供血区的多发脑梗死病人。
血液筛查和凝血功能检查应该包括全血细胞计数和凝血检查。有病史提示以前有静脉性或动脉性阻塞，或未发现心脏、主动脉或颈部颅内血管病变的病人，可能适合进行其他先天性和获得性凝血病的检查以及抗磷脂抗体的检查。
准确诊断特殊类型脑卒中以及血管和脑部病变需要以下条件：人口统计学评估(年龄、种族和性别)和卒中危险因素评价；有关症状演化过程的知识(例如，脑卒中发生之前是否有单次或多次变异型或经典型TIAs，发作是否突然和发作之前没有TIAs，缺血是否是进行性的)；病人的症状和体征与已知缺血类型的关系；脑部和血管的影像学检查。

预 后

椎基底动脉性脑卒中的转归取决于神经系统体征的严重程度，是否有动脉病变，梗死的部位和范围，以及缺血的机制1,38。后循环脑卒中后的立即死亡率约为3%～4%38,39。在NEMC-PCR中，3.6%的病人死亡，18%的病人有严重残疾38。无论病人的年龄和潜在危险因素如何，心脏栓塞、基底动脉受累和颅内多区域受累都增加预后不良的风险38。基底动脉阻塞性疾病具有很高的致死和致残风险，我们应该努力尽早确定这种病变。

紧急预防措施

现在已有多种药物性、介入性和手术的疗法可被用于治疗大脑后循环的缺血，但是没有一种方法经过随机试验的彻底检验。可以采用的治疗与大脑前循环缺血使用的治疗相同。然而，很少试验将缺血性脑卒中病人依照是前循环疾病还是后循环疾病进行分类。在进行了这种分类的试验中，只有少数评价并报告了脑卒中的心脏、动脉和血液学原因。

短期药物疗法
国家神经系统疾病和卒中研究所(NINDS)的试验显示，用CT排除脑出血后，在脑卒中发生后3小时内静脉注射组织纤溶酶原激活物(t-PA)可以增强缺血性卒中的神经系统功能恢复40。3项关于椎基底动脉疾病静脉注射溶栓药物的试验显示了不同结果41-43。根据NINDS的指南，Grond等在12例病人脑卒中发生后3小时内给予t-PA治疗，其中10例转归较好，1例转归较差和1例死亡41。另一项研究对5例病人在脑卒中发生后6小时内给予t-PA治疗42，2例有轻微的部分再灌注，1例有完全再灌注。3例死亡，1例保持在“闭锁”状态。Montavont等在18例病人发生脑卒中后7小时内给药治疗43。在治疗后3个月，18例中有10例可独立生活(即他们可以照料自己，没有或只有轻微的残疾)，但2例死亡，6例预后情况差43。
溶栓药物也可以通过导管直接动脉内给药，注射到血栓处。在一项对65例椎基底动脉阻塞病人的回顾性研究中，43例病人接受了尿激酶或链激酶的治疗，其中三分之二病人在脑卒中发生后24小时内接受治疗，与22例接受抗凝药物治疗的病人相比，他们的生存率较高和预后较好。在接受溶栓药物治疗的病人中，只有阻塞血管再通的病人才生存44。另9项报告显示，在大多数都于脑卒中发生后8小时以上接受t-PA治疗的285例病人中45，62%有良好的血管再通，全部病人中28%在以后也血运良好。Brandt等发现，在51例接受溶栓疗法治疗急性椎基底动脉病变的病人中，栓塞病变血管较短、累及近端基底动脉并有较好侧支循环者最有可能出现血管再通，并有良好临床转归。昏迷或四肢瘫痪的病人或有慢性脑白质异常的病人，则预后差46。
临床医师目前尚无充分数据可资指导是选择静脉溶栓疗法还是动脉溶栓疗法来治疗椎基底动脉性缺血。如果病人在脑卒中发生后3小时内就诊，则一些神经科医师按照NINDS指南，在CT排除脑出血后，采用静脉内注射t-PA进行治疗。我们主张在决定是否采用溶栓疗法之前，特别是在症状出现时间已经超过3个小时或诊断不肯定的情况下，可对病人进行脑和血管的影像学检查(CT和CT血管造影术，或弥散加权MRI和磁共振血管造影术)。如果发现椎动脉阻塞，我们采用静脉注射t-PA治疗。如果影像学检查结果提示基底动脉阻塞，我们则推荐行脑血管造影术和动脉内溶栓疗法，因为基底动脉阻塞时死亡和致残的危险升高，而且已有动脉内溶栓疗法的广泛经验，在这种情况下，即使是发生脑卒中后12～24小时也可以进行动脉溶栓治疗44,45。
一些颅内椎基底动脉阻塞性疾病患者对血压下降和血容量减少(甚至是坐起或站立)所引起的脑灌注量的变化很敏感24,47。对于这些病人，用液体和升压药最大程度提高血流量和血容量很重要。
预防
随机对照试验的强有力证据支持，心源性栓子所致脑卒中病人采用华法林抗凝能有效地预防以后的脑血管事件。一项回顾性研究在68例动脉造影证实颅内动脉狭窄的有症状病人中，对华法林和阿司匹林的疗效进行了比较，结果显示，华法林对椎基底动脉阻塞性疾病的病人疗效更好48。但是，在一项纳入颅内血管狭窄达50%～99%的有症状病人的前瞻性双盲研究中，在569例病人被随机分配到华法林组或阿司匹林(1300 mg)组后提前终止了试验，因为结果显示，两种药物疗效相同，但华法林会导致显著更严重的出血49。华法林-阿司匹林复发性脑卒中二级预防研究也显示，阿司匹林和华法林对非心源性栓子所致脑卒中的疗效相同50。
前瞻性试验的结果显示，抗血小板药物(阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷、双嘧达莫以及阿司匹林加双嘧达莫)对TIAs和脑卒中的病人有益。但是，只有2项研究分析了试验结果与动脉供血区之间的关系，无一项研究报告血管阻塞性病变的性质。对于脑血管的二级保护，噻氯匹定的疗效优于阿司匹林，尤其是对于有症状的后循环疾病的病人51。在欧洲脑卒中预防研究中，在临床确诊椎基底动脉供血区TIAs或脑卒中的病人中，在255例联合应用阿司匹林和改良双嘧达莫缓释剂型的病人中有5.7%发生脑卒中，而接受安慰剂治疗者有10.8%(P=0.005)52。
对于有大动脉狭窄和小动脉疾病的病人，我们采用抗血小板药物治疗。对于有限制血流量的严重大动脉狭窄和椎动脉夹层的病人18，我们考虑抗凝治疗，以预防远端栓塞和梗死的进展。当影像学检查显示有动脉粥样硬化斑块时，我们还使用他汀类药物，除非病人的低密度脂蛋白胆固醇水平低于70 mg/dl(1.8 mmol/L)53。在接受药物治疗的过程中还不断发生缺血性事件的大动脉粥样硬化狭窄的病人，应当根据动脉病变的性质和位置，转诊行手术、血管成形术或者支架置入术治疗(见下述)。随机临床试验在设计时应当旨在阐述哪种治疗方法最适于特殊脑卒中机制和动脉阻塞性病变。

未来方向

血管内治疗手段
散在病例报告提供的证据显示，椎基底动脉血管成形术和支架置入术可能成为大动脉性椎基底动脉疾病的重要治疗方法。对颈部闭阻塞性椎动脉病变进行血管成形或支架置入治疗的初步结果显示，再狭窄问题比采用颈动脉支架置入治疗者更多见54。椎动脉起始处血管内径小和成角弯曲使血管内治疗更为复杂。颅内椎动脉和基底动脉的血管成形术和支架置入术得出了混杂的结果，并发症的发生率相对较高55。尽管结果只是初步的，但机械性清除血栓栓子可能对那些不能接受溶栓药物病人很有用，并可以作为溶栓治疗的辅助方法56。我们期待大规模对照研究对血管内血运重建与各种药物疗法进行比较。

手术
当由经验丰富的外科医师进行手术时，血管内膜剥脱术治疗严重颅外椎动脉疾病的并发症率和死亡率都很低57。椎动脉手术的适应证尚未明确。在颅内血管成形术出现之前，有人采用手术方法在颅外动脉与颅内后循环之间建立搭桥分流，并取得一些成功，但尚无临床试验证实其疗效。(N Engl J Med 2005; 352: 2618-26. June 23, 2005.) (李雁、***程 译)
作者单位： Department of Neurology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston. Address reprint requests to Dr. Savitz at the Division of Cerebrovascular Disease, Department of Neurology, Palmer 127, Beth Israel Deaconess Medical Center, 330 Brookline Ave., Boston, MA 02215, or at [email protected].

④ 儿童蠕虫入侵是怎么回事

新生儿、幼儿蠕虫寄生虫感染
11-14 09:05 来源：丁香园   作者：步步非烟
1. 病例回顾：贫血貌伴黑便男童

EB 是一个出生于印度农村的 10 个月龄大婴儿，足月产但体貌小于胎龄儿。体征贫血貌，有 1 个月的黑便病史。无发热，喂养良好。

EB 的母亲 29 岁，孕 4 产 4。上次妊娠早产，早产儿在出生当天死亡。EB 的母亲几乎没怎么去过医院，孕期也没有接受过产检。据其回忆，之前被诊断过贫血。她的另外两个孩子发育不良。

查体结果：依据世界卫生组织（WHO）生长发育标准，EB 的身高和体重都低于正常范围的 3 个百分位数；明显贫血貌和心动过速，双肺呼吸音清，腹软而无触痛。

化验结果：黑便，大便潜血阳性；全血细胞计数结果显示，血红蛋白 6.2g/dl，白细胞总数 58000/mm3，嗜酸性粒细胞 42％，血小板计数正常；凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、肝酶及胆红素水平均正常；疟原虫薄血涂片和厚血涂片均未发现疟疾证据。

Medscape 网站对该病例可能病因给出 5 个备选答案，进行投票调查。按照得票比例由多到少依次为十二指肠钩虫（54%）、蛔虫（23%）、埃及血吸虫（15%）、鞭虫（7%）和班氏丝虫（2%）。

正确答案是 EB 感染了十二指肠钩虫。

2. 蠕虫感染概述

上述依次列举了世界范围内最常见的 5 种蠕虫感染性疾病。其中，只有钩虫病可导致这样严重的贫血。

虽然钩虫病在年龄较大的儿童人群中更为常见，但是也有像 EB 这样婴幼儿感染的报道。该病例经过胃镜检查最终发现了钩虫证据。患儿经过阿苯达唑治疗后贫血、黑便和嗜酸性粒细胞比例均有好转。

概括来讲，“蠕虫”一词是指蠕虫类寄生虫，可分为扁形动物和线形动物 2 个门。扁形动物门进一步分成绦虫纲和吸虫纲。

蠕虫病是整个亚洲、撒哈拉以南非洲和美洲的一个重大公共健康威胁。据估计，全世界有超过十亿人感染至少 1 种蠕虫，许多人还同时合并 2 种或更多的寄生虫。其中，多数感染者来自世界上最贫困和最脆弱的群体。

经济学家 Paul Collier 称这一人群为“处在社会底层的十亿人”。由于该人群能获得的医疗、卫生和干净的水资源匮乏，使得这一群体更易感染寄生虫病。

Medscape 传染病系列对几种蠕虫感染如何影响世界上“最脆弱的群体”——新生儿和幼儿进行一一探讨。

3. 钩虫病

第一个病例显示，无论是 EB 还是他的母亲都具有钩虫感染的表现。寄生人体的钩虫主要为十二指肠钩虫和美洲钩虫 2 种。

十二指肠钩虫常见于地中海、中东部分地区和亚洲；美洲钩虫多见于美洲、撒哈拉以南非洲和亚洲部分地区。据统计，世界各地约有 7.4 亿 -13 亿人感染钩虫。

钩虫虫卵常见于受粪便污染的土壤中，虫卵在土壤中孵化；幼虫发育为丝状蚴（感染期蚴），具有明显的向温性，当其与人体皮肤接触并受到体温的刺激后，虫体活动力显著增强，经毛囊、汗腺口或皮肤破损处主动钻入人体，在侵入皮肤处留下充血斑点或丘疹，奇痒无比。

钩蚴钻入皮肤后，在皮下组织移行并进入小静脉或淋巴管，随血流经右心至肺，穿出毛细血管进入肺泡；此后，幼虫穿透肺泡向上移行至咽，随吞咽活动经食管、胃到达小肠，在小肠内发育成熟形成口囊，成虫借口囊内钩齿咬附在十二指肠肠壁粘膜上。

一旦咬附成功，钩虫可释放抗凝肽和丝氨酸蛋白酶抑制剂，导致宿主贫血、营养不良等症状。一只蠕虫平均每天可消耗宿主 0.3-0.5ml 血液。

重症感染者因此每天损失大量血液引起贫血和蛋白丢失，导致营养不良和全身水肿。在流行区生活的居民，常见同时感染多种蠕虫，从而加速了营养的流失。

钩虫生活史示意图

4. 产前蠕虫感染与新生儿健康

一般来说，儿童寄生虫感染比婴幼儿多见。然而，孕妇感染则是比较常见的，因此可进一步影响到新生儿的健康。正如前文中提到的 EB 病例那样，其母亲就有过贫血病史和早产史。

钩虫引起的宿主缺铁性贫血对孕期、哺乳期或月经期妇女影响尤其严重，因为这些特殊时期妇女对铁的需求较平日有所增加。

孕期缺铁性贫血是胎儿宫内生长受限、低出生体重儿、早产和新生儿铁储备量低下的已知危险因素。若早产儿或低出生体重儿出生在资源贫乏地区，则更明显增加了新生儿的发病率和死亡率。

此外，最近一项体内证据显示，慢性蠕虫感染可诱导调节性 T 淋巴细胞和促炎性细胞因子的释放，同时减少了 TH1 细胞因子的产生（机体对疫苗发生免疫应答的必需因子）；另有研究显示，人体接种卡介苗和霍乱疫苗前服用阿苯达唑，可提高疫苗的接种成功率。

由此提示，慢性寄生虫感染可钝化疫苗的免疫效力。而出生前或幼儿期发生蠕虫感染，则会减弱机体对疫苗的免疫反应，增加后期感染的易感性。

出生前暴露于寄生虫可以出现类似的后果。虽然真正的淋巴丝虫病垂直传播是罕见的，但是宫腔内暴露于寄

⑤ 黄膳骨头汤可以长吃吗、

看到论坛上的病友去龙华医院问诊说黄鳝骨头汤推生白效果很好，有需要的病友可以试试。
另外剪贴一下在丁香园上看到的信息：
1． 化疗后的白细胞降低，一般的药物或者食物是没有明显的作用的，如果要较快的度过因粒细胞减少或缺乏而感染风险增加的时期，只有靠刺激因子才能升高；
实际上，在临床非化疗的白细胞减少的患者中间，仅仅靠一般的药物或食物效果也是不好的，只有刺激因子的疗效比较肯定
2． 主要临床应用的刺激因子有粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)，粒细胞集落因子(G-CSF)，集落刺激因子M-CSF，辅助药物利血生，鲨肝醇，维生素B4等。
凡白细胞减少的病人，宜食用以下食物，有升高白细胞的作用。

蜂王浆
具有滋补、强壮、健脾的功效，尤其适宜癌症病人治疗后白细胞减少者食用。有报道说：一位70多岁的老妇胡某，因乳房癌，后又发生肺癌，年高体弱，白细胞仅1000／毫升，既不能手术，又不能化疗，老人只得试服鲜蜂王浆，10多天后，白细胞升至5000／毫升。

灵芝
《神农本草经》中载：灵芝“益精气，坚筋骨”。《本草纲目》认为灵芝能“疗虚劳”。据福建三明地区第二医院1972年的《医药大学叶橘泉教授治疗再生不良性贫血的方法是：生羊胫骨(即羊四肢的长骨)1~2根，敲碎，加红枣10~20个，糯米适量，同煮稀粥，1日2~3次分服，15天为1疗程。用同样的食法，也适宜白细胞减少症者眼食。

大枣
有补脾、益气、养血的功效，凡血虚、贫血、血小板减少、白细胞减少者，均宜食用。对肿瘤病人经放疗或化疗后引起白细胞减少者，民间习惯用红枣同赤小豆、糯米煮粥服食。

香菇
据报道，从人工栽培的鲜香菇中提取的多糖类，对白细胞减少症有明显疗效。民间对白细胞减少症，可用鲜香菇适量煮食或作菜常食。香菇还有提高自身免疫功能的作用，可以用来增强恶性肿瘤病人的化疗放疗效果，预防和治疗化疗、放疗所致的白细胞下降等免疫功能低下症。

黄芪
有补中益气、治虚弱病症的作用。历代医家认为，黄芪为补气诸药之最，是以有耆之称。《本经逢原》载：“黄芪能补五脏诸虚”。《日华子本草》说它：“助气壮筋骨，长肉补血”。白细胞减少症多属中医气虚症候，近代有些医家创立了“补气升白汤”，即从补气人手来达到升高白细胞的目的。黄芪为补气之最，故白细胞减少者宜食之。

狗肉
白细胞减少症可属中医“虚劳”范畴，狗肉有补脾气，益肾气的作用，因此，对白细胞减少之人兼有脾肾两虚，无力腿软，四肢欠温者，食之最宜。

鹿肉
性温，味甘，能补五脏、调血脉，中医常用以治疗虚劳羸瘦之人。《别录》谓：“补中，强五脏，益气力。”《医林纂要》亦说：“补脾胃，益气血，补助命火，壮阳益精。”凡白细胞减少症患者，兼有脾肾两亏，阳气不足之人，食之最为适宜。

鹿胎
为鹿的胎盘和胎兽，能益肾壮阳，补虚生精。《本经逢原》中说：“鹿性补阳益精，男子真元不足者宜之。”故凡肾精亏虚，元阳不足的白细胞减少症患者，宜食之。

鹿茸
能壮元阳、补气血、益精髓、强筋骨。明·李时珍认为它“治一切虚损”。现代也有报道，单用鹿茸治疗白细胞减少症5例，血象进步者3例，临床症状改善者2例。也有用以治血小板、白细胞减少症15例，结果有7例血象和症状均有改善。凡白细胞减少症患者又兼阳虚怕冷之人，颇为适宜。鹿角胶也有同等功效，故也适宜服用。

此外，白细胞减少症患者还宜选食羊肚、羊奶、乌骨鸡、海参、牛肚、阿胶、鸡肉、鸡蛋、鸽肉、鸽蛋、白鳝、甲鱼、太子参、山药、冬虫夏草、银耳、燕窝、猴头菇、枸杞子、黄精、胡桃肉、花生仁等。学资料》中介绍：采用人工培养的灵芝，治疗各种原因引起的白细胞减少症52人，结果显效(白细胞总数增加2000／毫升以上)的有11人，进步(白细胞总数增加1000~2000／毫升)的有12人，好转(白细胞总数增加500~1000／毫升)者21人，近期有效率为84.6％，白细胞平均提高1028／毫升。

紫河车
有很好的补益强壮作用，能补气、养血、益精。《本草蒙筌》说它“疗诸虚百损。”《本草再新》认为紫河车“大补元气。”白细胞减少症是属传统医学中的“虚损”症范畴，常食紫河车，对提高白细胞数，颇有效益。可用新鲜紫河车1个，去膜洗净，慢火烘干，研末后装入空心胶囊，早晚饭前空腹吃3~5粒。

羊骨髓
羊的脊髓或骨髓，能补阴补髓，对虚劳羸弱之人可以起到食疗食养的作用。现代还有用以治疗再生障碍性贫血者。
中国药科丁香
为常用的五香调味品之一。性温，味辛，有温中暖肾之功。《医林纂要》中还说它能“补肝，润命门”。现代医学研究认为，丁香内服吸收入血后，能刺激中枢神经使之兴奋，心跳加快，并能使白细胞增加。因此，对白细胞减少症患者来说，吃些丁香等五香粉，也颇适宜。

牛髓
能补肾益髓。《神农本草经》中即有记载，说它“补中，填骨髓，久服增年”。白细胞减少症多属中医精血亏损，虚劳之病，因此，常食颇宜，可收到补虚劳，益精血的功效。

牛肉
能补脾胃，益气血，强筋骨。《韩氏医通》认为：“黄牛肉补气，与绵黄芪同功。”《医林纂要》中还说：“牛肉味甘，专补脾土，脾胃者，后天气血之本，补此则无不补矣。”因此，白细胞减少症者，多属中医脾气虚弱，多食牛肉则补气健脾，故常食颇宜。

羊肉
为温补性食物，能益气补虚，有补益强壮作用。元代医家李杲曾说：“羊肉，甘热，能补血之虚。”尤其是白细胞减少症兼有阳虚怕冷者，食之尤宜。

狗肉

参能大补元气、强壮身体，对白细胞减少症表现为气虚，及阳气不足、体虚气短、怕冷乏力者尤为适宜。

党参
有补气、健脾胃、养气血的作用，为气虚之人常用之品。据药理实验报道，党参给正常兔连续服用后，可使嗜中性白细胞比例增多，党参对因放射线疗法及化学治疗引起的白细胞下降，能使其升高。

小茄香
性温，味辛，为民间常用的五香调味品。《伤寒蕴要》中说它“暖丹田”。元代名医李杲认为茴香“补命门不足”，这都说明它有补肾气的作用。现代研究认为，小茴香中所含的茴香醚有升高白细胞的功效，所以，对于白细胞减少症，包括因放射治疗和抗癌药化疗而引起的白细胞减少症患者，以之作为调味佐料，尤为适宜。

牛尾汤,升血汤(小红参,黄芪,桂圆,大枣,枸杞,五味子,小粒红皮花生米)有人试过而且正在使用,效果不错,已经化了两个疗了,没有用升白药.可以试一下,但需要毅力,得坚持喝,再苦再难都得坚

3．念更新:化疗与否主要看中性粒细胞

⑥ 26岁，感觉胸闷，憋气

LZ:北医三院检查是说室性早博，每分钟多达10多次，心动图没有问题，心肌没有问题，没有甲亢，钾钠等检查也没有问题，心电图显示早博症状，请问怎么办啊，有8天了，前些年也偶尔感觉胸闷，但没有在意。站着感觉还好点，座着感觉严重。 大约什么时候能好啊，大夫给拿了点药。能锻炼么？

LZ说有8天了,是指这种症状吧,那我想问下,8天前,也就是这种症状第一次出现时你在做什么,(我是想问这是怎么引起来的)避免或减少这种活动"可能"有好处,我不了解你的情况,不能肯定

我这有份危险度的分级,你可以看看,但不要对号入座!
"一般的室性早搏当然没有生命危险，不要过分担心。但有时频发的室性早搏，尤其是早波的R波落在前一个搏动的T波上，即RonT，这时会发生室性心动过速，甚至发展为心室颤动，就会危及生命。对于室性早搏，Lown′s将它分为若干级别，级别越高猝死的危险性越大，特别对于急性心肌梗塞病人具有一定的参考价值。美国Lown的分级如下：�
0级：无室性早搏。
Ⅰ级：室性早搏<30次/小时。
Ⅱ级：室性早搏>30次/小时。
Ⅲ级：多形性室性早搏。
Ⅳa级：成对(成联律)早搏。
Ⅳb级：室性心动过速。
Ⅴ级： R波落在T波上(Ron T)的室性早搏。"

从这分表看来,只要你不是器质性,并不严重,实在不放心,可以做射频消融,这个大夫应该和你提过吧,做完就好了,决对没有室早了(但一定要和你的主治医生商量!是不是有必要,因为这个手术费用也很可观呀)

最后,建议你把这样的问题放到丁香园上,在那里你会得到专业的有价值的回答
,我是在看过楼上的贴子后有这种想法的,不是每个人具备医生的知识,所以不是每个人都能提出正确的有价值的建议,你要不想拿自己的健康开玩笑,就应该慎重的选择提问的对像

医生如果犯错误,那后果是严重的,轻信了一个没有医学知识的人的随意回答,可能会......