丁香园退行

❶ 骨病常识

1.如何进行骨病分类
骨病一般包括：风湿性关节炎、类风湿性关节炎、退行性关节炎、强直性脊柱炎、颈椎病、腰椎病、肩周炎、骨质增生、股骨头坏死、产后风等。

风湿性关节炎风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症。可反复发作并累及心脏。

临床一以关节和肌肉游走性酸楚、重着、疼痛为特征。属变态反应性疾病。

是风湿热的主要表现之一，多以急性发热及关节疼痛起病。 类风湿性关节炎类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。

滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。

退行性关节炎退行性关节炎又称肥大性关节炎，是指一些老年人常常会有腰痛、腿痛、关节痛。由于它多见于老年人，因而也称作老年性关节炎。

老年性退化，是引起退行性关节炎的主要原因。中老年后，一切组织器官都会发生退行性变化；骨和关节组织也不例外，退行性变化，尤其好发于承重的关节和多活动的关节。

过度的负重或过度的使用某些关节，可促进退行性变化的发生。此外，如关节内骨折、糖尿病、长期不恰当地使用肾上腺皮质激素等因素，均可促进退行性变化的形成和加速已存在的退行性变化的发展。

强直性脊柱炎强直性脊柱炎属风湿病范畴，血清阴性脊柱关节病的一种。该病败租因尚不明确，以脊柱为主要病变的慢性病，累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变，属自身免疫性疾病。

近些年利用中医药在临床上取的进展性突破，中医四联修复再生疗法—通过补气血、活肾、化瘀、修复四效合一，从内及外整体调理治疗，调节功能扰乱等系统治疗取得明显效果，无论病史长短，患病年龄大小，均可在15-30天见效，症状逐渐消失，治愈后不易复发。 结果临床应用25605例，少则2-3周期，症状基本消失，6个月至3年随访，无1例复发。

颈椎病颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称，是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，导致一系列功能障碍的临床综合征。

表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变，如椎节失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等， *** 或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。 腰椎病医学上所讲的腰椎病，涵盖了“腰椎间盘突出、腰椎骨质增生、腰肌劳损、腰扭伤、腰椎退行性病变、风湿或类风湿性腰痛、腰椎结核、风寒湿性腰痛、瘀血性腰痛、湿热性腰痛、肾虚性腰痛、颈椎病”等疾患。

肩周炎肩周炎是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症。本病的好发年龄在50岁左右，女性发病率略高于男性，多见于体力劳动者。

如得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动察闷兆。据临床观察，医院常用药合盛堂罩宏宗予以治疗，本病早期肩关节呈阵发性疼痛，常因天气变化及劳累而诱发，以后逐渐发展为持续性疼痛，并逐渐加重，昼轻夜重，肩关节向各个方向的主动和被动活动均受限。

肩部受到牵拉时，可引起剧烈疼痛。肩关节可有广泛压痛，并向颈部及肘部放射，还可出现不同程度的三角肌的萎缩。

骨质增生骨质增生症又称为增生性骨关节炎、骨性关节炎（OA）、退变性关节病、老年性关节炎、肥大性关节炎，是由于构成关节的软骨、椎间盘、韧带等软组织变性、退化，关节边缘形成骨刺，滑膜肥厚等变化，而出现骨破坏，引起继发性的骨质增生，导致关节变形，当受到异常载荷时，引起关节疼痛，活动受限等症状的一种疾病。 骨质增生分原发性和继发性两种。

股骨头坏死股骨头坏死，又称股骨头缺血性坏死，为常见的骨关节病之一。大多因风湿病、血液病、潜水病、烧伤等疾患引起，先破坏邻近关节面组织的血液供应，进而造成坏死。

其主要症状，从间断性疼痛逐渐发展到持续性疼痛，再由疼痛引发肌肉痉挛、关节活动受到限制，最后造成严重致残而跛行。 激素药亦会导致本病的发生。

中医认为疾病发生原因为外因和内因，且内因外因相互作用，使人体阴阳失去平衡，气血的失恒而生疾，亦称"髀枢痹"、"骨痹"、"骨萎"。
2.骨科知识：日常生活中如何保护骨健康
有人觉得关节炎只是一种“老年病”，但今时今日这种观念该更新了，因为最近10年来，骨关节炎在年轻人中的发病率也在上升。如果你也即将或已经步入30岁，最好要加以防护，开始学习骨关节的保健养生的方法了。

颈关节：注重姿势多做操

点头和摇头时，经常会用到我们的颈关节。颈椎特别是脊椎最上面的3块骨头很灵活，可一旦受损伤，就会变得非常僵硬。看电脑、熨衣服都会让你的身体向前弯曲，容易给椎间盘造成压力，进而加重颈椎关节僵硬，所以办公时最好不要长时间低着头。

保护建议：日常生活中，可以将下巴尽量下压贴近胸部，然后抬头看天花板。动作缓慢，连做5次，再同样缓慢地将头部左右下压10次，这样有利于锻炼颈关节。

肩关节：走路摆臂+举手拉伸

学生族或坐班族常常有肩关节酸痛、僵硬，甚至肩关节活动受限的困扰。究其原因就是肩关节活动不足。其实肩关节是全身比较轻松的一个关节，因为肩膀平时不承受任何重量，所以肩关节重度磨损的几率较小。如果肩关节活动不足，起初的症状为洗头等动作困难，然后是肩膀僵硬。

保护建议：在日常生活中，不要固定一个姿势太久。如果做些双手举过头顶拉伸的动作，可提高肩部灵活度。为防止弓腰驼背增加肩关节磨损，每天可将肩部大幅度向后转动10次。另外，走路时摆臂也有很大帮助。

肘关节：拉把手用鼠标要注意

举重物会导致肘关节损伤，同时做伸臂和旋转这样的动作，也会拉伤肘关节附近的韧带。很多人都知道“网球肘”或“高尔夫肘”，这是反复用力做肘部运动造成的。

保护建议：抓东西时最好将把手换成大号的，这样就不会太费劲。使用电脑时，鼠标最好离身体近点，以免拉伸肘关节韧带。每天弯曲伸直手臂10次，可以让肌腱和韧带保持柔软。

指腕关节：常做抓握+活动手腕

手指的关节比腕关节更容易发生磨损。尤其是那些长时间做手工活，比如织毛衣或者在生产线上的女性，发病率非常高，常常会觉得大拇指根部疼痛。

保护建议：日常生活中，最好不要老让手长时间保持同一姿势，经常做做抓握动作，或者一手握拳，另一手抱住拳头，左右上下活动手腕。活动越多样化，对腕关节和手关节越有利。

膝关节：少负重+控制运动量

人体60%的体重都是由膝关节的内侧支撑的，因此膝关节内侧的半月板非常容易劳损，髌骨软骨在长时间摩擦之后也容易出问题，因此人过30岁之后，要特别注意膝关节的保养。在日常生活和运动中，忽然运动用力过猛，急速扭转，会让膝关节受到冲击，极其容易受伤；平时未经锻炼的情况下，突然长时间行走或跑动，也容易造成半月板或髌骨软骨的损伤；过度肥胖，也是膝关节损伤的一个重要原因。

保护建议：如果你的膝关节经常疼痛或出问题，应该尽量避免爬山、上下楼梯等对膝关节压力较大的运动，即使是膝关节一直保持健康，长跑和负重登山等运动也要适量。日常锻炼中，倒着走是对膝盖最好的锻炼方式，能让膝盖关节充分运动灵活，是一项很好的热身运动。
3.有朋友知道怎么才能更好的学习骨科知识吗
怎么说呢，一点一点的看呗，学习骨科首先要知道解剖啊，运动系统的解剖是必须要动得，再就是神经系统的解剖也必要是要懂的。

循环系统也是必须要懂得，还有就是看一下专业的书籍了，入门的可以看一下骨与关节损伤了，如果想了解有关骨病方面的可以看一下实用骨科学，不过这本书个人感觉不是很好，但是别的还真没有发现比较好的，刚才说的骨与关节损伤个人感觉4版比较好，完全可以当教材使用，很基础。有时间也要学习一下影像学的知识，而这个和解剖很有关系，断层的解剖是必须要学好的。

再就是骨科涉及到手术，最基本的清创缝合，缝皮等简单的手术操作技巧是要懂得。平时多从网上学一些专业的知识，丁香园、医学生论坛等网站都是不错的，骨科看似简单但是真正要是干好其实不易，是很具技巧性的，手术中要灵活运用了，到了后期很多都是经验的积累了。

而且骨科手术必须要时时的更新，很多新的观点技术也是你要懂的，所以慢慢学吧，路漫漫其修远兮，你就慢慢学吧，不可能一天两天就能学会的。希望这些对您能有所帮助。

❷ 患有椎-基底动脉供血不足能根治吗

首先应明确到底是不是椎动脉供血不足，包括良性发作性位置性眩晕、耳部疾患、小脑病变等许多均可导致，排除其他问题后方可诊断。其次，椎动脉供血不足原因很多，包括：①动脉粥样硬化，动脉管腔变窄。②椎动脉受机械性压迫，发生狭窄或闭塞，或颈交感神经受刺激，引起椎动脉痉挛。引起椎动脉受压或痉挛的原因，最常见的是颈椎病，由此产生的眩晕称颈性眩晕，由于骨刺及退行性关节炎、椎间盘病变，使椎动脉易受压迫，当转颈时一侧之椎动脉更易受压，若椎动脉本身已有粥样硬化，一侧椎动脉受压迫后，对侧椎动脉无法代偿则出现症状，症状常与头颈转动有密切关系。③基底动脉的舒缩功能发生障碍。④椎-基底动脉的畸形或发育异常。⑤锁骨下动脉盗学综合征（又称偷漏综合征），一侧锁骨下动脉的第一部分（靠近椎动脉起源处）由于动脉硬化、感染、先天异常、外伤等原因而发生狭窄或闭塞，当该侧上肢用力时或活动时，健侧椎动脉的血液可倒流入患侧的椎动脉，再流入患侧锁骨下动脉的远侧端，以供应患侧上肢的需要，但供血量仍不足。此时可产生椎-基底动脉供血不足的各种临床症状和体征。⑥动脉内膜炎、多发性大动脉炎、颈动脉炎、结缔组织病、梅毒、贫血、真性红细胞增多症、外伤等。所以，应进一步查明原因治疗。

椎基底动脉供血不足性眩晕是影响中老年人健康的常见病和多发病，近年来国外有研究报道称血管结构异常是椎基底动脉供血不足眩晕发病的主要形态学基础。椎基底动脉供血不足性眩晕是神经内科的常见病、多发病,它的发病基础复杂。目前认为椎基底动脉供血不足性眩晕的发病机理主要有：①微小动脉栓塞②脑血管痉挛③脑血流动力学发生改变④颈椎病
椎-基底动脉供血不足的病因多而复杂,有些病因和发病机制目前尚不清楚,如椎-基底动脉系统的血管管壁结构的年龄变化、分子生物学指标和生物力学的改变;颈部软组织对椎动脉的影响;上、下位颈椎间活动时对椎动脉的影响;椎动脉周围神经丛因素致VBI的机制;颈椎钩突和横突孔骨赘生长的相关因素等
非药物治疗建议做些相应的检查，老年患者多见由于颈椎退行性病变所制，可以拍个正，侧位的颈椎片看看是否有椎动脉收压，最好到康复医学科检查看是否可以做些牵引理疗，注意调整好牵引时的重量和体位，否则可能还会加重症状，另外可以考虑做正规的手法治疗，一定要结合症状和颈椎片做推拿，也可以推拿手法和牵引配合，以前在康复科给椎基底动脉供血不足导致的颈椎病人做感觉效果不错。

80%脑卒中为缺血性。20%的缺血性事件发生于后循环(椎基底动脉系统)供血的组织(图1)。椎基底动脉性脑卒中所导致的瘫痪可能极具破坏性，有些类型死亡率很高1。许多椎基底动脉疾病病例被漏诊或被误诊2。一些常见症状，例如眩晕或短暂的意识丧失，常被错误地归因于后循环缺血。以前，临床医师用“椎基底动脉供血不足”这一笼统术语来解释所有后循环缺血病例的血流动力学原因1,3,4。在过去15年中，详细的临床研究和脑部影像学检查提供的资料彻底改变了我们对后循环缺血的临床表现、病因、发病机制、治疗和预后的理解1,3。

病因和血管病变

椎基底动脉供血不足的最常见病因是栓塞、大动脉粥样硬化、穿支小动脉病变以及动脉夹层5-8。少见的病因有偏头痛、血管肌纤维发育异常、凝血性疾病以及滥用药物。栓子来源于心脏、主动脉以及近端的椎动脉和基底动脉1,3,5。大动脉粥样硬化的分布因人种和性别而异9,10。男性白人的动脉粥样硬化常常发生在锁骨下动脉发出椎动脉的起始处。这个部位有粥样硬化的病人常常有颈动脉、冠状动脉以及周围血管的病变9-13。颅内大动脉粥样硬化最常见于黑人、亚洲人和妇女1,9,10,12。
供应脑干和丘脑的小动脉起源于颅内椎动脉、基底动脉和大脑后动脉(图1)。高血压增加这些动脉发生透明脂肪性增厚的可能性，这种情况进而导致小范围的梗死14。上级动脉的粥样硬化可以阻塞或扩展到这些穿支动脉的起始部或在这些分支血管内形成微小粥瘤，导致动脉阻塞(颅内分支动脉粥瘤病)15,16。
动脉夹层发生于颅外椎动脉的移动度最大部分。这部分椎动脉包括延伸到上部颈椎的第三段和介于起始部与椎间孔之间的第一段1,17,18。

症状和体征

在椎基底动脉阻塞症患者中，常见症状包括头昏、眩晕、头痛、呕吐、复视、失明、共济失调、麻木和累及躯体两侧结构的无力。最常见的体征包括肢体无力、步态和肢体运动共济失调、眼球运动障碍和口咽功能障碍。后循环缺血很少只引起单一症状，而是根据发生缺血的区域不同而引起一系列症状和体征。新英格兰医学中心后循环登记(NEMCPCR)显示，不到1%的椎基底动脉缺血病人只出现单一症状或体征1,3,5。

常见表现形式

栓塞
最常见的动脉栓塞部位有颅内椎动脉(常导致小脑梗死)和远端基底动脉(常导致小脑上部、中脑、丘脑以及大脑后动脉供血区域梗死，也就是所谓的基底动脉尖梗死)1,3,5,19-22。有小脑梗死的病人经常报告头昏，偶尔并发明显眩晕、视力模糊、行走困难和呕吐。他们通常身体偏向一侧而且不能坐直，无人帮助的情况下也不能保持直立姿势。病人梗死侧的上肢可能有肌张力减退，检查这个体征的最好方法就是，让病人双手向前伸直，然后快速放下双手，并迅速停住。肌张力减退的手臂在下降或快速抬起时往往动作过度。眼球震颤也是常见表现。单纯小脑梗死的病人没有偏瘫或一侧感觉丧失。
栓塞性梗死可累及一侧大脑后动脉，这种情况经常导致对侧视野偏盲1,3,20,23，如图2所示的病人。图2描述的病人有椎动脉阻塞，导致了与低位脑干相关的短暂性脑缺血发作(TIAs)，后来有右侧大脑后动脉的动脉内栓子，引起枕叶梗死和左侧偏盲。有时，在偏盲侧的同侧肢体和面部也存在半侧感觉神经性症状。左侧大脑后动脉的大范围梗死通常伴有阅读困难和颜色辨认困难，而右侧大脑后动脉的梗死则可能伴有左侧视野丧失和定向障碍。双侧大脑后动脉的梗死则导致双侧视野缺损，有时也导致皮质性盲。病人也可能出现无法形成新记忆和烦燥状态1,3,21,22。中脑前侧和丘脑的栓塞性梗死可导致有下列特征的基底动脉尖综合征：嗜睡和有时为昏迷；无法形成新记忆；瞳孔缩小且对光反射不良；垂直凝视缺陷1,3,21,22。

动脉粥样硬化性血管狭窄与阻塞
颈部椎动脉起始处或附近发生的动脉粥样硬化狭窄通常表现为有短暂性脑缺血发作，包括眩晕、视觉聚焦困难以及平衡功能缺失13，这些症状通常在病人直立时、血压下降或血流量下降时发作，与延髓和小脑内的前庭小脑结构缺血有关13。有些病人的大脑后动脉、小脑动脉或基底动脉尖的症状和体征会突然发生，为椎动脉阻塞性病变栓塞所致。
颅内椎动脉的粥样硬化性狭窄或阻塞常常导致与外侧髓质被盖缺血相关的症状和体征，也就是所谓的Wallenberg(或者外侧髓质)综合征(表1和图3A)。颅内椎动脉的阻塞同样可以成为头端基底动脉及其分支栓子的来源。当双侧颅内椎动脉均被累及时，最常见的临床表现就是经常由站立或血压下降促发的视力减退和共济失调。在NEMC-PCR中，407例病人中的13例有对血流动力学敏感的缺血发作，通常由双侧颅内椎动脉阻塞性疾病所致，他们多次发生眩晕、肢体向一侧歪斜、口周感觉异常和复视的短暂发作5,24。
基底动脉的粥样硬化性狭窄和阻塞通常导致两侧症状和体征或交叉性表现(累及一侧面部和对侧躯干肢体)1,3,25,26。病人主要出现躯体运动和眼球运动的体征和症状(表2)，当严重的时候，可以导致闭锁综合征(图3。

穿支动脉疾病
旁正中脑桥的梗死可导致表现为面部、上肢和下肢无力或一侧上下肢无力，但没有视觉、感觉、认知或行为异常为特征的单纯运动性脑卒中。有时，四肢无力也可以显示为小脑型功能失调，也就是共济失调性偏瘫1, 3, 14-16。丘脑腔隙性梗死可表现为单纯感觉性脑卒中，出现一侧面部和上下肢的麻木或感觉异常，而没有运动、视觉、认知或行为的异常1, 3, 14,16。
动脉夹层
椎动脉夹层病人的主要症状是疼痛，最常见于后颈部或枕部，可波及肩部1,17,18。也可发生弥漫性头痛，大多数为枕部头痛。颅内椎动脉栓塞或动脉夹层蔓延到颅内椎动脉可导致眩晕、复视和外侧延髓或小脑梗死的体征。颅内椎动脉夹层可导致延髓、小脑和脑桥的缺血，也可以导致蛛网膜下腔出血27。

通常不是后循环疾病所致的症状

一些表现为全身性、循环性、前庭性和听觉性的症状常常被错误地归因于后循环缺血所致。

单独发作的头晕、头昏或眩晕
“头晕”或许可以指头昏、头脑不清或明显眩晕。眩晕指外周前庭系统或中枢前庭小脑系统功能紊乱。外周前庭病患者的眩晕发作通常由突然的运动和位置的变化引起，并通常并发听觉症状。椎动脉疾病可导致暂时性眩晕发作，并且通常伴发脑干或小脑的其他症状。根据我们的经验，持续3周以上的单纯眩晕几乎肯定不是椎基底动脉疾病所致。在罕见情况下，几乎只见于糖尿病病人，基底动脉供应内耳的小脑前下动脉分支阻塞可以在引起脑干梗死前导致眩晕和/或单侧听力丧失28。
头昏通常反映的是与循环系统疾病、全身性疾病或心脏病有关的晕厥前表现。在没有神经系统症状或体征的情况下，头昏极少是椎基底动脉缺血的表现。孤立性晕厥病人中神经血管检查(神经影像学检查和超声检查)的诊断阳性率很低29。孤立性晕厥并不增加脑卒中的风险30。在我们所遇到的407例病人中，只有7%的病人报告有头昏症状，而且没有1例病人以头昏为独立的症状1,3,5。

短暂的意识丧失
癫痫和晕厥是比脑血管病更常见的导致短暂性意识丧失的病因。维持觉醒状态的网状激活系统位于脑干上部的旁正中被盖。基底动脉阻塞可以扰乱这些神经纤维的功能并影响意识，昏迷就有可能发生。但是，基底动脉阻塞常常导致其他伴随症状，例如眼球运动和肌肉运动的体征。

跌倒发作
跌倒发作的定义是没有任何先兆地突然失去体位控制并跌倒。跌倒伴意识丧失说明晕厥或抽搐可能是原因。跌倒发作曾被不适当地归因于后循环的短暂缺血。脑干缺血可影响控制肢体运动的皮质脊髓束，在脑干缺血时，通常会出现持续四肢无力。在NEMC-PCR中，没有1例病人以跌倒发作作为惟一症状1,3,5。在缺乏提示脑干或小脑功能紊乱的症状和表现时，后循环缺血很少是跌倒发作的原因。

疑有后循环缺血病人的评价

全面评价病史以及体格检查和神经系统检查的结果，可以指导进行哪些检查。所有怀疑椎基底动脉区域卒中或TIAs的病人都要接受神经系统影像学检查，最好是磁共振成像检查(MRI)，因为计算机化体层摄影检查(CT)受颅骨伪影的影响不能全面显示脑干结构。采用弥散加权成像技术进行的MRI是现有检出急性梗死的最敏感方法。后循环卒中的大部分病人和与后循环供血区相关的持续时间超过1小时的部分TIAs病人，在弥散加权成像检查时都显示有急性病变31-33。在罕见情况下，一些急性椎基底动脉卒中病人的弥散加权成像可能正常，但这种结果并不能排除梗死。随访研究常常显示与临床表现相符的梗死34。磁共振血管造影术可被用来明确颈部大血管阻塞和颅内病变的部位和严重程度31,35。
安有心脏起搏器或有不允许行MRI检查的其他情况的病人，应该接受CT和CT血管造影检查，除非有进行这些检查的禁忌证。高质量CT血管造影可被用来显示颅外和颅内的后循环，对评价疑诊基底动脉阻塞的病人非常有用36。多普勒超声检查也可被用来显示近端椎动脉37，颈部椎动脉的多普勒检查可以显示血流是顺行还是反流。头部多普勒检查可被用来显示颅内椎动脉和近端基底动脉的阻塞病变。颈动脉超声检查在评价后循环缺血病人方面几乎没有作用。在罕见栓塞病例中，大脑后动脉异常地直接起源自颅内颈总动脉。
包括心电图、超声心动图以及心律监测在内的心脏检查，是寻找心脏和主动脉源性栓子的重要评价方法，特别是对于没有颈部和颅部血管阻塞可以解释临床症状和体征的病人，以及不同血管供血区的多发脑梗死病人。
血液筛查和凝血功能检查应该包括全血细胞计数和凝血检查。有病史提示以前有静脉性或动脉性阻塞，或未发现心脏、主动脉或颈部颅内血管病变的病人，可能适合进行其他先天性和获得性凝血病的检查以及抗磷脂抗体的检查。
准确诊断特殊类型脑卒中以及血管和脑部病变需要以下条件：人口统计学评估(年龄、种族和性别)和卒中危险因素评价；有关症状演化过程的知识(例如，脑卒中发生之前是否有单次或多次变异型或经典型TIAs，发作是否突然和发作之前没有TIAs，缺血是否是进行性的)；病人的症状和体征与已知缺血类型的关系；脑部和血管的影像学检查。

预 后

椎基底动脉性脑卒中的转归取决于神经系统体征的严重程度，是否有动脉病变，梗死的部位和范围，以及缺血的机制1,38。后循环脑卒中后的立即死亡率约为3%～4%38,39。在NEMC-PCR中，3.6%的病人死亡，18%的病人有严重残疾38。无论病人的年龄和潜在危险因素如何，心脏栓塞、基底动脉受累和颅内多区域受累都增加预后不良的风险38。基底动脉阻塞性疾病具有很高的致死和致残风险，我们应该努力尽早确定这种病变。

紧急预防措施

现在已有多种药物性、介入性和手术的疗法可被用于治疗大脑后循环的缺血，但是没有一种方法经过随机试验的彻底检验。可以采用的治疗与大脑前循环缺血使用的治疗相同。然而，很少试验将缺血性脑卒中病人依照是前循环疾病还是后循环疾病进行分类。在进行了这种分类的试验中，只有少数评价并报告了脑卒中的心脏、动脉和血液学原因。

短期药物疗法
国家神经系统疾病和卒中研究所(NINDS)的试验显示，用CT排除脑出血后，在脑卒中发生后3小时内静脉注射组织纤溶酶原激活物(t-PA)可以增强缺血性卒中的神经系统功能恢复40。3项关于椎基底动脉疾病静脉注射溶栓药物的试验显示了不同结果41-43。根据NINDS的指南，Grond等在12例病人脑卒中发生后3小时内给予t-PA治疗，其中10例转归较好，1例转归较差和1例死亡41。另一项研究对5例病人在脑卒中发生后6小时内给予t-PA治疗42，2例有轻微的部分再灌注，1例有完全再灌注。3例死亡，1例保持在“闭锁”状态。Montavont等在18例病人发生脑卒中后7小时内给药治疗43。在治疗后3个月，18例中有10例可独立生活(即他们可以照料自己，没有或只有轻微的残疾)，但2例死亡，6例预后情况差43。
溶栓药物也可以通过导管直接动脉内给药，注射到血栓处。在一项对65例椎基底动脉阻塞病人的回顾性研究中，43例病人接受了尿激酶或链激酶的治疗，其中三分之二病人在脑卒中发生后24小时内接受治疗，与22例接受抗凝药物治疗的病人相比，他们的生存率较高和预后较好。在接受溶栓药物治疗的病人中，只有阻塞血管再通的病人才生存44。另9项报告显示，在大多数都于脑卒中发生后8小时以上接受t-PA治疗的285例病人中45，62%有良好的血管再通，全部病人中28%在以后也血运良好。Brandt等发现，在51例接受溶栓疗法治疗急性椎基底动脉病变的病人中，栓塞病变血管较短、累及近端基底动脉并有较好侧支循环者最有可能出现血管再通，并有良好临床转归。昏迷或四肢瘫痪的病人或有慢性脑白质异常的病人，则预后差46。
临床医师目前尚无充分数据可资指导是选择静脉溶栓疗法还是动脉溶栓疗法来治疗椎基底动脉性缺血。如果病人在脑卒中发生后3小时内就诊，则一些神经科医师按照NINDS指南，在CT排除脑出血后，采用静脉内注射t-PA进行治疗。我们主张在决定是否采用溶栓疗法之前，特别是在症状出现时间已经超过3个小时或诊断不肯定的情况下，可对病人进行脑和血管的影像学检查(CT和CT血管造影术，或弥散加权MRI和磁共振血管造影术)。如果发现椎动脉阻塞，我们采用静脉注射t-PA治疗。如果影像学检查结果提示基底动脉阻塞，我们则推荐行脑血管造影术和动脉内溶栓疗法，因为基底动脉阻塞时死亡和致残的危险升高，而且已有动脉内溶栓疗法的广泛经验，在这种情况下，即使是发生脑卒中后12～24小时也可以进行动脉溶栓治疗44,45。
一些颅内椎基底动脉阻塞性疾病患者对血压下降和血容量减少(甚至是坐起或站立)所引起的脑灌注量的变化很敏感24,47。对于这些病人，用液体和升压药最大程度提高血流量和血容量很重要。
预防
随机对照试验的强有力证据支持，心源性栓子所致脑卒中病人采用华法林抗凝能有效地预防以后的脑血管事件。一项回顾性研究在68例动脉造影证实颅内动脉狭窄的有症状病人中，对华法林和阿司匹林的疗效进行了比较，结果显示，华法林对椎基底动脉阻塞性疾病的病人疗效更好48。但是，在一项纳入颅内血管狭窄达50%～99%的有症状病人的前瞻性双盲研究中，在569例病人被随机分配到华法林组或阿司匹林(1300 mg)组后提前终止了试验，因为结果显示，两种药物疗效相同，但华法林会导致显著更严重的出血49。华法林-阿司匹林复发性脑卒中二级预防研究也显示，阿司匹林和华法林对非心源性栓子所致脑卒中的疗效相同50。
前瞻性试验的结果显示，抗血小板药物(阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷、双嘧达莫以及阿司匹林加双嘧达莫)对TIAs和脑卒中的病人有益。但是，只有2项研究分析了试验结果与动脉供血区之间的关系，无一项研究报告血管阻塞性病变的性质。对于脑血管的二级保护，噻氯匹定的疗效优于阿司匹林，尤其是对于有症状的后循环疾病的病人51。在欧洲脑卒中预防研究中，在临床确诊椎基底动脉供血区TIAs或脑卒中的病人中，在255例联合应用阿司匹林和改良双嘧达莫缓释剂型的病人中有5.7%发生脑卒中，而接受安慰剂治疗者有10.8%(P=0.005)52。
对于有大动脉狭窄和小动脉疾病的病人，我们采用抗血小板药物治疗。对于有限制血流量的严重大动脉狭窄和椎动脉夹层的病人18，我们考虑抗凝治疗，以预防远端栓塞和梗死的进展。当影像学检查显示有动脉粥样硬化斑块时，我们还使用他汀类药物，除非病人的低密度脂蛋白胆固醇水平低于70 mg/dl(1.8 mmol/L)53。在接受药物治疗的过程中还不断发生缺血性事件的大动脉粥样硬化狭窄的病人，应当根据动脉病变的性质和位置，转诊行手术、血管成形术或者支架置入术治疗(见下述)。随机临床试验在设计时应当旨在阐述哪种治疗方法最适于特殊脑卒中机制和动脉阻塞性病变。

未来方向

血管内治疗手段
散在病例报告提供的证据显示，椎基底动脉血管成形术和支架置入术可能成为大动脉性椎基底动脉疾病的重要治疗方法。对颈部闭阻塞性椎动脉病变进行血管成形或支架置入治疗的初步结果显示，再狭窄问题比采用颈动脉支架置入治疗者更多见54。椎动脉起始处血管内径小和成角弯曲使血管内治疗更为复杂。颅内椎动脉和基底动脉的血管成形术和支架置入术得出了混杂的结果，并发症的发生率相对较高55。尽管结果只是初步的，但机械性清除血栓栓子可能对那些不能接受溶栓药物病人很有用，并可以作为溶栓治疗的辅助方法56。我们期待大规模对照研究对血管内血运重建与各种药物疗法进行比较。

手术
当由经验丰富的外科医师进行手术时，血管内膜剥脱术治疗严重颅外椎动脉疾病的并发症率和死亡率都很低57。椎动脉手术的适应证尚未明确。在颅内血管成形术出现之前，有人采用手术方法在颅外动脉与颅内后循环之间建立搭桥分流，并取得一些成功，但尚无临床试验证实其疗效。(N Engl J Med 2005; 352: 2618-26. June 23, 2005.) (李雁、***程 译)
作者单位： Department of Neurology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston. Address reprint requests to Dr. Savitz at the Division of Cerebrovascular Disease, Department of Neurology, Palmer 127, Beth Israel Deaconess Medical Center, 330 Brookline Ave., Boston, MA 02215, or at [email protected].

❸ micro RNA二级结构

RNA干扰及其应用进展
孙德惠1,2,才学鹏1*,常惠芸1 ,独军政1
(1.中国农业科学院兰州兽医研究所家畜疫病病原生物学国家重点实验室农业部畜禽病毒学重点开放实验室,甘肃兰州 730046;2.甘肃农业大学动物医学院,甘肃兰州 730070)

摘 要:RNA 干扰(RNA interference,RNAi)是一种由双链RNA介导的基因沉默现象.RNAi主要发生在核外,RNAi具有操作简便快速等特点.RNAi现象自发现至今已逾10年,在此期间,已将研究重点由机理研究转向应用研究.文章以RNAi的应用为重点,从RNAi的起源,可能的作用机制,作用特点,研究方法,应用前景及展望等方面进行了综述.
关键词:RNA干扰;双链RNA;基因沉默
RNAi是Napoli C D等[1]在试图向紫色矮牵牛花转导色素合成基因,用以增加其花色时发现的.结果出乎预料,转基因的植株不仅没有新基因的表达,反而自身的色素合成也减弱了,一些转基因的花出现了全白色或部分白色.他们把这种导入的基因未表达和植物本身合成色素基因的失活现象命名为共抑制(cosuppression).之后,Ramano等在向粗糙孢菌�(Neurospora crassa)�中导入合成胡萝卜素的基因时造成失活,他们称为基因静止(quelling).Guo S等[2]发现正义RNA与反义RNA有相同水平的抑制效应,但未能就此现象给出合理的解释.Fire A等[3]在研究反义核苷酸时发现在线虫体内,双链RNA( double stranded RNA,dsRNA)能有效地抑制有互补序列的内源性基因,且抑制效果优于单链反义RNA.至此,正式提出了双链RNA诱导的RNAi的概念,开启了RNAi研究的序幕.
1 RNAi可能的作用机制及特点
1.1 RNAi的作用机制
虽然RNAi作用的确切机制尚不清楚,但目前普遍认可是Bass假说.具体概括为三个阶段.
(1)起始阶段.在细胞内,双链RNA(dsRNA)由核酸酶Ⅲ(RNaseⅢ) Dicer 在ATP的参与下被处理为21个～23个碱基的小RNA,即小干扰RNA(small interfering RNA,siRNA).siRNA是由19个～21个碱基配对形成的双链,并在其3′末端有两个游离未配对的核苷酸.研究发现, siRNA 是RNAi 作用发生的重要中间分子,序列与所作用的靶mRNA 的序列具有高度同源性;双链的两端各有2个～3个突出的非配对的3′碱基;两条单链末端为5′端磷酸和3′端羟基.这些是细胞赖以区分真正的siRNA和其他双链RNA的结构基础. 研究表明,平末端的siRNA 或失去了5′磷酸基团的siRNA 不具有RNAi 的功能[4]
(2)引发阶段.siRNA与Argonaute蛋白家族及其他未知因素结合,形成siRNA-核蛋白复合物(siRNA-ribonucleoprotein complex,siRNP).siRNP在ATP及其他未知因素参与下,使双链siRNA解旋形成RNA诱导的沉默复合物(RNA incing silencing Complex ,RISC).RISC可能以完全单链或两条链解旋但不完全分离的形式存在,继而RISC在dsRNA的介导作用下与互补mRNA结合,并将其降解.mRNA被降解在转录后水平,抑制基因表达,因而又称之为转录后基因沉默( posttranscriptional gene silencing,PTGS)
(3)循环放大阶段.在siRNA诱导的RNAi过程中,可能还存在siRNA 的循环放大过程,以维持它的RNA诱导功能.此过程推测是以siRNA为引物,互补mRNA 为模板,在RNA依赖性RNA合成酶(RNA-dependent RNA Polymerase,RdRP) 的作用下,合成新的双链RNA,再由Dicer作用,产生新的siRNA,完成siRNA 的放大过程,开始新的RNAi循环[5].
关于对RNAi机制中重要酶的作用研究,Zamore P D等[6]发现,21 nt RNA指导mRNA的降解; Scharf W D等[7]发现ATP依赖的RNA解旋酶为Mut6;Grishok A等[8]发现Let-7和lin-4为内源性的RNAi基因(stRNA);Dalmay T等[9]提出RNA依赖的RNA多聚酶就是SDE-1; Bernstein E等[10]证实RNaseш样的核酸酶为Dicer; Elbashir S M等[11]应用外源性21 nt-siRNA能够抑制同源mRNA的表达;Novina C D等[12]证实无论是针对病毒感染细胞所需的CD4受体,还是针对病毒基因组的gag区域,siRNA都可以有效地使病毒与细胞的基因沉默,抑制HIV的感染与复制.
1.2 RNAi的作用特点
(1)"共抑制"性.RNAi是双链RNA介导的转录后基因沉默机制,它的启动子相当活跃,外源基因可以转录,但不能正常积累mRNA;RNAi作用不仅使外源基因在转录后水平上失活,同时诱导与其同源的内源基因沉默.
(2)高效性.试验证明双链RNA干扰mRNA 翻译的效率比单纯反义或正义RNA 的抑制效率提高了几个数量级;RNAi可在低于反义核酸几个数量级的浓度下,使靶基因表达降到很低水平甚至完全"剔除",而产生缺失突变体表型.它比基因敲除技术更为便捷,科学家称RNAi技术为靶基因或靶蛋白的"剔降"(knockdown).
(3)高特异性.由dsRNA降解成的小干扰RNA,除其正义链3′端的两个碱基在序列识别中不起主要作用外,其余碱基在序列识别中都是必需的,单个碱基的改变即可使RNAi失效,RNAi能特异性降解mRNA,针对同源基因共有序列的RNAi则可使同源基因全部失活.
(4)高穿透性.RNAi具有很强的穿透能力,能在不同的细胞间长距离传递和维持,如在含有双链RNA的溶液中,喂食表达双链RNA的细菌等,能向秀丽隐杆线虫导入双链RNA.
(5)"遗传性".已在线虫中观察到RNAi效应通过生殖系传递到后代,说明RNAi具有一定的可遗传性.
(6)高稳定性.细胞中可能存在天然的稳定siRNA的机制.此机制可能是siRNA与某种保护性蛋白结合,从而使其具有相对的稳定性,这些双链RNA 不像反义核酸那样需要多种化学修饰来提高其半衰期.
(7)双干扰系统.哺乳动物中存在有非特异性干扰和特异性干扰两条独立的途径. 非特异性干扰反应是由大于30个碱基对的双链RNA介导,导致整个细胞中非特异性蛋白合成抑制,RNA降解;特异性反应由21 bp～25 bp的小干扰RNA介导,可逃避非特异性干扰系统的"监控",只降解与其序列相应的单个基因的mRNA[11].
2 研究方法
在研究过程中,科研人员逐渐摸索总结出了成套的研究方法.目前,展开RNAi操作主要有两种方法.一种为直接将靶向特定基因的大约21个碱基长短siRNA,或45个~50个碱基的发夹结构RNA(small hairpin RNA,shRNA)转染到细胞,shRNA在细胞中会自动被加工成siRNA,从而引发基因沉默或表达抑制.另一种为构建特定的siRNA表达载体,通过质粒在体内表达siRNA而引发基因沉默.此法的优点是排除了RNA酶干扰,延长siRNA半衰期.更重要的是,该法可以进行稳定表达细胞株的筛选,且随着质粒复制扩散到整个机体,基因抑制效果可传代.试验表明,可被化学合成或体外合成的siRNA抑制的基因同样可被表达相同序列的载体表达出的siRNA所抑制.
3 RNAi的应用
3.1 基因功能研究
在神经生物学研究中,科学家们通过siRNA表达质粒对中脑腹侧神经细胞中的多巴胺能相关基因进行了有效抑制,还通过病毒介导的RNAi建立了此类成年小鼠模型,不仅为建立神经系统的功能缺失模型找到了一些有价值的表型标记,对神经系统的基因治疗也有一定借鉴意义;在癌症研究中,通过shRNA表达载体成功抑制成年大鼠脑癌基因,同时对RNAi的远程(穿过血脑屏障)基因沉默方法进行了非常有益的探索;利用细胞凋亡途径,通过RNAi抑制凋亡基因Caspase-8能提高患急性肝功能衰竭小鼠的成活率,并发现Caspase 8 siRNA处理对特异性Fas激活剂(Jo2和AdFasL)和野生型腺病毒介导的急性肝功能衰竭都有效,表明这个动物模型能反应人类急性病毒肝炎多分子参与的机制,增强了siRNA用于急性肝炎病人治疗的希望.除了对某些关键基因的RNAi研究外,还在哺乳动物细胞中探索了siRNA在基因组水平上的筛选方法.他们建立了一个包含8 000多个基因的siRNA表达框文库阵列,通过它来高通量筛选NF-kB信号途径中已知的及Unique基因.由此可见,RNA干扰也正作为筛选成百甚至上千基因的工具,发挥着越来越大的作用[13].RNAi为系统地抑制RNA分子合成蛋白提供了快速而相对简便的途径.通过在一段时间内对一个基因RNA信号的抑制,研究者可以深入研究基因功能,进而描绘支配从细胞形态到信号系统的遗传网络.
3.2 基因治疗及药物筛选探索
由于RNAi是针对转录后阶段的基因沉默,相对于传统基因治疗对基因水平上的敲除,整个流程设计更简便,且作用迅速,效果明显,为基因治疗开辟了新的途径.其总体思路是通过加强关键基因的RNAi机制,控制疾病中出现异常的蛋白合成进程或外源致病核酸的复制及表达.尤其针对引起一些对人类健康严重危害的病毒,如2003年在全球多个国家和地区流行的SARS,病原体是单链核酸的新型冠状病毒,寻找药物靶点,设计核酸药物就更为方便.目前已经有很多公司在积极开发这方面的药物,如在SARS药物研究中一鸣惊人的美国俄勒冈州的AVI BioPharma生物制药公司等.国内也有很多研究机构及生物技术公司投入了这方面的工作.如上海生科院成立了SARS防治科研攻关小组,其中生化细胞所和药物所的一些课题组在从RNAi的角度努力.此外,北京大学,中南大学,北京动物所等大专院校和研究机构,以及北京金赛狮反义核酸技术开发有限公司等,也开展了RNAi药物的研究与开发.
基因治疗方面最引人注目的进展之一是对肝炎病毒的RNAi研究.Mccaffrey A P等通过表达shRNA的载体在细胞水平和转染HBV质粒后免疫活性缺失的小鼠肝脏中成功抑制了HBV复制.与对照相比,小鼠血清中测得的HBsAg下降了84.5%,免疫组化对HBcAg的分析结果下降率更超过99%.哈佛大学Lieberman研究小组通过注射针对Fas的siRNA,过度激活炎症反应,诱导小鼠肝细胞自身混乱.然后给测试小鼠注入 Fas hyperdrive的抗体,发现未进行siRNA处理的对照组小鼠在几天中死于急性肝功能衰竭,而82%的siRNA处理小鼠都存活下来,其中80%~90%的肝细胞结合了siRNA.并且,RNAi发挥功能达10 d,3周后才完全衰退.由于Fas很少在肝细胞外的其他细胞高水平表达,它对其他器官几乎没有副作用.此外,这个小组还和其他研究者积极开展针对HIV的RNAi测试,目前报道他们使用的针对CCR5蛋白的siRNA能阻止HIV进入免疫细胞约3周,在已经感染的细胞中也能阻止感染病毒的复制.
然而,尽管取得了不少研究成果,但要真正用于医疗还需时日.目前大多数还停留在小鼠测试阶段,siRNA的导入多采用静脉或腹腔注射,尾部注射,细胞移植等,如何对人进行有效的给药,既能确保药效在靶器官靶组织有效释放,还要具有高度安全性等问题都需进一步研究.人们期待着RNAi引领的新医学革命的到来.
在药物筛选领域,除了线虫这种低等动物的RNAi高通量药筛模式外,Lavery K S等对RNAi在药筛领域的应用前景进行了高度评价,RNAi技术将逐渐成为药物靶点筛选和鉴定的强大工具.他对如何在药筛的各个阶段应用RNAi做了具体描述及展望,并指出将这项技术与高通量筛选,体外生物检测和体内疾病模式相结合,将提供大量基因功能方面的有用信息,在药物开发过程的多个阶段促进靶点的有效筛选.
3.3 抗肿瘤治疗
多种癌基因可以作为靶点设计相对应siRNA[14].Brummelkamp T R等[15]用逆转录病毒载体将siRNA 导入肿瘤细胞中,特异性抑制了癌基因K2RAS (V12)的表达.对急性髓性白血病的研究已经取得了较好的结果.Scherr M等[16]以引起慢性髓性白血病和bcr2abl阳性急性成淋巴细胞白血病的bcr2abl癌基因为靶基因,设计了对应的siRNA,并获得了87% 的有效抑制率.Wilda M等[17]用siRNA抑制白血病BCR/ABL融合基因表达也取得了成功. 因此,基于RNAi 技术的抗肿瘤治疗药物开发潜力巨大.有报道称,一种全新生物工程药品"RNA干扰剂"(非干扰素)业已浮出水面,并有望在3年内上市.经过多年的探索,科学家终于发现,在癌细胞和病毒RNA的22对碱基中有1对碱基专门负责复制工作,只要能使这对碱基"休眠",癌细胞或病毒就会自动停止复制.这一重要发现为一种全新药物——RNA干扰剂奠定了基础.科学家们相信,艾滋病,乙型肝炎,恶性胶质瘤(恶性脑瘤)和胰腺癌等疾病有望成为RNA干扰剂的第一批受益者(2004年经FDA批准已开始RNA干扰剂的临床试验),艾滋病,中枢神经系统退行性病变疾病如多发性硬化症,阿尔茨海默病,帕金森病等将成为第二批受益者.
3.4 抗病毒治疗
由于RNAi 是机体中古老而天然的抗病毒机制,目前国外科技人员利用此特点,已设计出针对HIV gag,tat,rev,nef等基因的siRNA,针对丙型肝炎病毒非结构蛋白5B基因的siRNA,针对脊髓灰质炎病毒衣壳蛋白和多聚酶基因的siRNA,针对口蹄疫病毒3D片段siRNA等[18],均在试验中取得理想结果.陆续有关通过RNAi抑制其他病毒在细胞内复制的报道如呼吸道合胞病毒,人乳头瘤病毒,乙型肝炎病毒,丙型肝炎病毒[19]等,国内也已设计出针对口蹄疫病毒VP1基因的siRNA,针对丙型肝炎病毒5′保守区的siRNA,针对口蹄疫病毒IRES和L串联序列两侧的保守区的siRNA[20],针对SARS冠状病毒的6个siRNA,即RL001,R L002,RL003,RL004,RL005和RL006,均已取得理想结果.针对病原的siRNA已经进行到动物实验阶段[21],向病毒病的有效防治迈出了坚实的一步.由此可见,利用RNAi技术将使病毒病的有效治疗成为可能.
3.5 转基因研究
在动植物的转基因试验中, 经常发生基因沉默.因此, 对转基因沉默机制的探索可以为在转基因研究中避免基因沉默提供对策.在转基因植物研究中避免基因沉默可提高试验成功率,且节省时间,而在大型动物转基因研究中避免基因沉默可节约成本,提高产率.
3.6 干细胞研究
在干细胞研究方面,在dsRNA阻断大鼠骨髓源性神经干细胞 Hes5表达的试验中[22],观察外源性短dsRNA在转录后水平mRNA水平降低基因表达的效率,并对其影响因素进行了初步探讨.同时基于干细胞可能拥有自己的一套基因组,不同类型的干细胞又拥有各自所特有的基因,这些基因可能是决定干细胞特性的最关键的实质性因素.因此,RNAi技术在此领域应用空间广阔.
3.7 研究信号传导的新途径
Biotech认为,联合利用传统的缺失突变技术和RNAi技术可以很容易地确定复杂的信号传导途径中不同基因的上下游关系,Clemensy等应用RNAi研究了果蝇细胞系中胰岛素信息传导途径,取得了与已知胰岛素信息传导通路完全一致的结果.RNAi技术较传统的转染试验简单,快速,重复性好,克服了转染试验中重组蛋白特异性聚集和转染率不高的缺点,因此认为RNAi技术可能成为研究细胞信号传导通路的新途径.
3.8 常见病的治疗
Nature杂志报道了miRNA(Micro RNA)的应用上一个重要发现,成功采用miRNA调节了胰岛素的分泌,这为糖尿病的治疗带来新的希望,也将为糖尿病的新药研究带来新的曙光和思路.据Sicence杂志报道,显示应用RNAi技术可有效降低血管内胆固醇含量,对治疗心血管疾病有明显的作用.
4 展望
综上所述,RNAi技术在基因功能研究,抗肿瘤治疗,抗病毒治疗,基因应用研究,常见病的治疗等许多方面都是强有力的工具和手段.同时做为新兴的生物技术,还有广阔的研究和应用空间期待着科研人员的探索.例如,siRNA在病毒持续性感染过程中扮演怎样的角色 siRNA在冬眠动物体内的作用如何 RNAi在雀斑形成中起到怎样的作用 如上述问题得到解决,将进一步依据其机理及特点,有望应用于病毒持续性感染的鉴别诊断及治疗,利用siRNA在冬眠动物体内的作用进行星际航行,以解决能量供应及时间跃迁问题,RNAi应用于祛除雀斑等.
尽管在RNAi方面的研究已取得许多突破性进展,尤其是哺乳动物细胞中的研究的报道逐渐增多,但由于RNAi机制尚未完全阐明,仍有许多问题尚未得到彻底解答.例如,siRNA 在哺乳动物细胞中抑制mRNA表达是有效的, 但达不到果蝇细胞那样的高抑制率, 可能是因为生物进化水平越高,调控基因表达系统的复杂程度相应的越高,多种抑制机制间相互作用的频率也越高,抑制作用受到的影响因素也就越多.另外, 在哺乳动物中,RNAi能否成功地抑制基因表达以及抑制的程度还取决于细胞类型.对线虫来说,可以采用注射,浸泡或喂食的方法转入dsRNA,而对哺乳动物来说,寻找高效的方式来转入siRNA以及快速的方式来筛选siRNA仍在进一步探索中.RNAi在抗病毒感染中的应用令人鼓舞, 但要取得最终的成功还有很漫长的路要走.其中一个关键的原因是siRNA并不能对所有病毒RNA发生作用,有些病毒靶序列可能隐藏在二级结构下, 或者位于高度折叠的区域中, 而有些病毒序列可能与蛋白质形成紧密的复合物, 阻碍了与siRNA 的识别.因此,不仅要选合适的靶序列,而且需要反复试验.另一个重要的原因是病毒子代的突变率较高, 这使病毒可逃避siRNA 的识别.为了克服这个障碍,所选病毒RNA的靶序列必须是高度保守的, 或者设计数对siRNA同时作用[23].
总之,RNAi作为一种新发展起来的分子生物学技术,不可避免地会存在潜在的问题,这就要求研究者在利用该技术时要考虑到生物安全性等诸多问题,以使RNAi技术更好地为人类服务.
参考文献(略)