貧血丁香園

① 代謝性骨病、骨髓逆轉化或轉移瘤

綜述：轉移性骨腫瘤

2014-10-18 01:20來源：丁香園作者：jianmolanyin

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骨骼是最常見的轉移瘤發生部位之一（最常見的為肺和肝，骨骼排第三），患者常表現為多發轉移灶，孤立的轉移灶僅占患者的 2%-3%。引起骨轉移瘤的原發灶最常見部位分別為乳腺（約占女性骨轉移瘤的 70%）、前列腺（約占男性骨轉移瘤的 60%）、肺臟、腎臟、甲狀腺、胃腸系統及生殖系統。

在常見的實質器官腫瘤中，肺臟和腎臟腫瘤發生骨轉移的時間早於乳腺和前列腺。約 3%-4% 的骨轉移瘤患者出現轉移灶症狀時仍不確定原發灶位於何處，這些患者最常見的原發灶為肺臟，其次為腎臟。導致少年兒童骨轉移瘤的最常見的播散性腫瘤為神經母細胞瘤和白血病。長骨的骨幹及干骺端、脊柱的椎體多發生骨轉移瘤，其中骨轉移瘤最常侵犯的骨骼分別為椎體（胸椎 > 腰椎 > 骶椎 > 頸椎）、骨盆、肋骨、胸骨、股骨、肱骨近端和頭骨。但骨轉移瘤很少累及膝和肘關節遠端骨骼，這些部位一旦受累，原發灶多位於肺臟或腎臟，轉移途徑包括血運轉移（最常見）和或淋巴道轉移。

臨床特點

疼痛是大多數骨轉移瘤最常見的症狀（約占 67%），通常是持續性或者隱匿性的，夜間常可加重。當轉移瘤侵犯骨皮質並侵襲軟組織時則會出現軟組織腫脹，骨骼遭受嚴重的骨皮質破壞時則會出現病理性骨折，骨轉移瘤侵犯脊柱時常為多發病灶，除了原發灶相症狀外還可出現腰痛、椎體壓縮骨折、脊柱不穩定、脊柱畸形甚至脊髓或神經根受壓的症狀等。老年患者出現無法解釋的肌肉骨骼疼痛或者既往及近期診斷為遠處原發腫瘤患者出現病理性骨折時應高度懷疑骨轉移瘤的可能。某些骨轉移瘤可能會出現副腫瘤綜合征，表現為感覺神經病變、內分泌疾病等，高凝狀態可能會導致深靜脈血栓和肺栓塞。高鈣血症是骨轉移瘤患者中最常見的代謝異常，常與乳腺癌，肺癌和腎癌，骨髓瘤和淋巴瘤有關，低鈣血症和腫瘤性骨軟化症則很少發生。.

實驗室檢測

鹼性磷酸酶是檢測骨轉移瘤最敏感的指標，也可用於評估轉移瘤的進展。尿中羥脯氨酸增加表明與骨轉移瘤導致的骨破壞相關的骨轉換增加。同時非特異性的成骨細胞活躍標志物（骨鈣素和前膠原 1 羧基末端肽）及破骨細胞活躍的標志物（脫氧吡啶酚和 吡啶類交聯的羧基末端肽）也會增加。骨轉移瘤特異性檢測包括酸性磷酸酶和前列腺特異性抗原（前列腺癌）、尿血液分析（腎細胞癌或膀胱癌）、血清和尿蛋白電泳（多發 骨髓瘤）、外周血塗片和骨髓穿刺（淋巴瘤和白血病）。其他檢測如肝酶譜、甲狀腺功能檢測、血液尿素氮 / 肌酐以及 乳房 X 光檢查可能對某些特殊骨轉移瘤的診斷有幫助。貧血及腎功能改變時仍不具有特應性，但應考慮到多發骨髓瘤的可能性。

影像學特點

如果懷疑骨轉移瘤的存在，首先必須行整塊骨的前後位及側位 X 線片檢查，至少 30%-40% 骨轉移瘤患者的 X 線片可出現肉眼可見的骨質破壞，根據腫瘤組織組成的不同，病變部位出現溶骨性改變、硬化或者混合樣改變。長骨轉移瘤 X 線可出現鈣沉積、浸潤性或蟲蝕樣骨質破壞，導致病灶邊緣不整，通常情況下表現為病變皮質出現透亮區（如鯊魚咬過）。與原發骨腫瘤相比，骨轉移瘤的骨質膨脹、骨膜反應、腫瘤骨形成以及軟組織腫塊較少見。腎癌和甲狀腺癌骨轉移可能在遠處骨質會出現一個大的膨脹性 轉移性病灶（「井噴」樣轉移）。

老年患者遭受輕微暴力便出現骨折，同時影像學檢查發現骨折處存在骨質破壞的透亮區時應高度懷疑骨轉移瘤的存在。脊柱轉移瘤通常首先累及椎體與椎弓根的交界處，椎間隙的高度一般可以保留，繼續進展時可出現椎體塌陷或者後凸畸形。

脊柱前後位 X 線片顯示椎弓根消失是脊柱骨轉移瘤的特徵性表現（眨眼征）。MR 可以評估普通 X 線無法顯示的其他損傷，比如骨髓病變情況，軟組織腫塊性質，腫瘤與正常組織分界情況等，但這些標志性的特點以及轉移瘤明顯的表現不具有特異性。對於脊柱轉移瘤來說，MR 是評估脊髓受壓的理想檢查方法。CT 尤其是高解析度 CT 在判斷骨皮質是否中斷及預測病理性骨折方面具有優勢。核素掃描可用於檢測 X 線不能發現的轉移瘤病灶，但其更大的意義在於發現多發轉移灶。全身磁共振成像和 PET / CT 檢查是檢測亞臨床骨轉移瘤和評估化療的效果的重要方法。穿刺活檢的適用於初次懷疑骨轉移瘤的患者（尤其是病變臨近組織或器官存在腫瘤的情況）或者既往無孤立性骨病的患者。

鑒別診斷

需要與多發性骨病相鑒別的骨轉移瘤包括：原發性骨肉瘤、多發性骨髓瘤、淋巴瘤、郎格罕細胞增生症、骨髓炎以及兒童白血病和神經母細胞瘤等。雖然臨床體檢有助於診斷，穿刺活檢對於診斷來說仍必不可少，此外穿刺活檢樣本最好進行組織培養。

治療

對於骨轉移瘤的不同的治療方案存在較多的爭論，不同治療方案的適應證不在本文討論之列。總體來說治療的目標為緩解疼痛，預防或治療病理性骨折，提高功能，但不包括治癒骨轉移瘤。

非手術治療

非手術治療適應證為小的局限的無症狀的轉移瘤病灶或者合並症較多的不適於手術治療的患者。治療方案包括支具保護，鎮痛及放療以緩解局部疼痛並延緩腫瘤生長。

放療、激素療法、免疫療法、全身放療及靶向治療可控制局部原發灶和遠處轉移灶的病變，雙膦酸鹽類葯物可較少遠處轉移灶的骨相關並發症並預防骨轉移，激素可緩解脊髓受壓症狀。

四肢骨及中軸骨轉移瘤的手術治療

大部分的骨轉移瘤患者可接受非手術治療，通常可引起較多並發症並需要手術治療的骨轉移瘤包括骨盆、股骨、肱骨轉移瘤，其中股骨轉移瘤最常見的並發症為病理性骨折，約 50% 的病理性骨折發生於股骨頸。手術治療可緩解疼痛並能有效預防及治療病理性骨折（長骨的病理性骨折風險可通過 Mirels 評分進行評估，Mirels 評分包括病變部位及大小，病變類型為成骨還是溶骨，是否具有疼痛等症狀）。

決定是否手術需要考慮的方麵包括預期壽命至少 1-3 個月，患者的功能狀態，病變范圍及組織學性質。對於大關節周圍溶骨性骨轉移瘤可採取腫物廣泛切除 + 關節假體功能重建，這一手術方案同樣適用於對全身放化療不敏感的骨轉移瘤（腎細胞癌、的黑色素瘤和甲狀腺癌等）患者。對於長骨轉移瘤，跨越整個長骨縱軸的髓內釘療效明顯優於鋼板及其他內固定系統。乳腺或前列腺骨轉移瘤患者出現病理性骨折時骨癒合的幾率明顯高於肺癌骨轉移患者，可能與前者生存率較高有關。病變部位切除後的骨缺損可通過內固定系統結合骨水泥進行修復。對於含血管豐富的骨轉移瘤（腎癌、骨轉移癌、多發性骨髓瘤等）術前栓塞血管可減少術中出血。

骨轉移瘤患者行截肢治療的適應征較窄，只有當轉移瘤累及手或足，呈現蕈傘型腫物，感染和頑固性疼痛時方可截肢。手術治療中軸骨轉移瘤時，脊柱病理性骨折的風險難以估計，需手術介入的適應症包括：疼痛、病理性骨折、畸形、脊柱不穩定、出現或者神經症狀進行性加重以及對放化療不敏感的轉移瘤，可供選擇的手術方案較多但基本的手術原則包括：盡可能完整的切除腫物、脊髓或神經根減壓、調整並維持脊柱的生物力學穩定、利用椎間融合器等進行椎間融合。經皮椎體成形和經皮椎體後凸成形術可應用於因椎體轉移瘤而出現骨折的患者，尤其是乳腺癌骨轉移或者多發性骨髓瘤導致的椎體壓縮性骨折。

預後及隨訪

預後及生存率主要取決於其他因素，對於大部分常見的骨轉移瘤來說患者存活時間平均為 18.8 個月，其中前列腺和乳腺骨轉移瘤生存時間最長，預後最佳；腎及甲狀腺轉移瘤生存時間及預後居中；肺癌骨轉移最差。

② 噬血細胞綜合症 的治癒率

去年患病，已治癒。。 醫生說我的是未知病毒感染引起的，復發可能性小。 發病的時候也是高燒不退，燒了差不多兩個月都還沒能確診，在湘雅醫院一個月，啥也沒查出，後來是在中三查出的。。先是肝功能異常，往後血小板降低，最低只有4。。醫院多次表示要放棄治療。。 後來去湘雅復查，當時的主任醫生說，化療作用還是比較...好的（僅供參考，我不是醫生，因情況而異） 有希望還請不要放棄，准備好醫保。。

③ 患有椎-基底動脈供血不足能根治嗎

首先應明確到底是不是椎動脈供血不足，包括良性發作性位置性眩暈、耳部疾患、小腦病變等許多均可導致，排除其他問題後方可診斷。其次，椎動脈供血不足原因很多，包括：①動脈粥樣硬化，動脈管腔變窄。②椎動脈受機械性壓迫，發生狹窄或閉塞，或頸交感神經受刺激，引起椎動脈痙攣。引起椎動脈受壓或痙攣的原因，最常見的是頸椎病，由此產生的眩暈稱頸性眩暈，由於骨刺及退行性關節炎、椎間盤病變，使椎動脈易受壓迫，當轉頸時一側之椎動脈更易受壓，若椎動脈本身已有粥樣硬化，一側椎動脈受壓迫後，對側椎動脈無法代償則出現症狀，症狀常與頭頸轉動有密切關系。③基底動脈的舒縮功能發生障礙。④椎-基底動脈的畸形或發育異常。⑤鎖骨下動脈盜學綜合征（又稱偷漏綜合征），一側鎖骨下動脈的第一部分（靠近椎動脈起源處）由於動脈硬化、感染、先天異常、外傷等原因而發生狹窄或閉塞，當該側上肢用力時或活動時，健側椎動脈的血液可倒流入患側的椎動脈，再流入患側鎖骨下動脈的遠側端，以供應患側上肢的需要，但供血量仍不足。此時可產生椎-基底動脈供血不足的各種臨床症狀和體征。⑥動脈內膜炎、多發性大動脈炎、頸動脈炎、結締組織病、梅毒、貧血、真性紅細胞增多症、外傷等。所以，應進一步查明原因治療。

椎基底動脈供血不足性眩暈是影響中老年人健康的常見病和多發病，近年來國外有研究報道稱血管結構異常是椎基底動脈供血不足眩暈發病的主要形態學基礎。椎基底動脈供血不足性眩暈是神經內科的常見病、多發病,它的發病基礎復雜。目前認為椎基底動脈供血不足性眩暈的發病機理主要有：①微小動脈栓塞②腦血管痙攣③腦血流動力學發生改變④頸椎病
椎-基底動脈供血不足的病因多而復雜,有些病因和發病機制目前尚不清楚,如椎-基底動脈系統的血管管壁結構的年齡變化、分子生物學指標和生物力學的改變;頸部軟組織對椎動脈的影響;上、下位頸椎間活動時對椎動脈的影響;椎動脈周圍神經叢因素致VBI的機制;頸椎鉤突和橫突孔骨贅生長的相關因素等
非葯物治療建議做些相應的檢查，老年患者多見由於頸椎退行性病變所制，可以拍個正，側位的頸椎片看看是否有椎動脈收壓，最好到康復醫學科檢查看是否可以做些牽引理療，注意調整好牽引時的重量和體位，否則可能還會加重症狀，另外可以考慮做正規的手法治療，一定要結合症狀和頸椎片做推拿，也可以推拿手法和牽引配合，以前在康復科給椎基底動脈供血不足導致的頸椎病人做感覺效果不錯。

80%腦卒中為缺血性。20%的缺血性事件發生於後循環(椎基底動脈系統)供血的組織(圖1)。椎基底動脈性腦卒中所導致的癱瘓可能極具破壞性，有些類型死亡率很高1。許多椎基底動脈疾病病例被漏診或被誤診2。一些常見症狀，例如眩暈或短暫的意識喪失，常被錯誤地歸因於後循環缺血。以前，臨床醫師用「椎基底動脈供血不足」這一籠統術語來解釋所有後循環缺血病例的血流動力學原因1,3,4。在過去15年中，詳細的臨床研究和腦部影像學檢查提供的資料徹底改變了我們對後循環缺血的臨床表現、病因、發病機制、治療和預後的理解1,3。

病因和血管病變

椎基底動脈供血不足的最常見病因是栓塞、大動脈粥樣硬化、穿支小動脈病變以及動脈夾層5-8。少見的病因有偏頭痛、血管肌纖維發育異常、凝血性疾病以及濫用葯物。栓子來源於心臟、主動脈以及近端的椎動脈和基底動脈1,3,5。大動脈粥樣硬化的分布因人種和性別而異9,10。男性白人的動脈粥樣硬化常常發生在鎖骨下動脈發出椎動脈的起始處。這個部位有粥樣硬化的病人常常有頸動脈、冠狀動脈以及周圍血管的病變9-13。顱內大動脈粥樣硬化最常見於黑人、亞洲人和婦女1,9,10,12。
供應腦乾和丘腦的小動脈起源於顱內椎動脈、基底動脈和大腦後動脈(圖1)。高血壓增加這些動脈發生透明脂肪性增厚的可能性，這種情況進而導致小范圍的梗死14。上級動脈的粥樣硬化可以阻塞或擴展到這些穿支動脈的起始部或在這些分支血管內形成微小粥瘤，導致動脈阻塞(顱內分支動脈粥瘤病)15,16。
動脈夾層發生於顱外椎動脈的移動度最大部分。這部分椎動脈包括延伸到上部頸椎的第三段和介於起始部與椎間孔之間的第一段1,17,18。

症狀和體征

在椎基底動脈阻塞症患者中，常見症狀包括頭昏、眩暈、頭痛、嘔吐、復視、失明、共濟失調、麻木和累及軀體兩側結構的無力。最常見的體征包括肢體無力、步態和肢體運動共濟失調、眼球運動障礙和口咽功能障礙。後循環缺血很少只引起單一症狀，而是根據發生缺血的區域不同而引起一系列症狀和體征。新英格蘭醫學中心後循環登記(NEMCPCR)顯示，不到1%的椎基底動脈缺血病人只出現單一症狀或體征1,3,5。

常見表現形式

栓塞
最常見的動脈栓塞部位有顱內椎動脈(常導致小腦梗死)和遠端基底動脈(常導致小腦上部、中腦、丘腦以及大腦後動脈供血區域梗死，也就是所謂的基底動脈尖梗死)1,3,5,19-22。有小腦梗死的病人經常報告頭昏，偶爾並發明顯眩暈、視力模糊、行走困難和嘔吐。他們通常身體偏向一側而且不能坐直，無人幫助的情況下也不能保持直立姿勢。病人梗死側的上肢可能有肌張力減退，檢查這個體征的最好方法就是，讓病人雙手向前伸直，然後快速放下雙手，並迅速停住。肌張力減退的手臂在下降或快速抬起時往往動作過度。眼球震顫也是常見表現。單純小腦梗死的病人沒有偏癱或一側感覺喪失。
栓塞性梗死可累及一側大腦後動脈，這種情況經常導致對側視野偏盲1,3,20,23，如圖2所示的病人。圖2描述的病人有椎動脈阻塞，導致了與低位腦干相關的短暫性腦缺血發作(TIAs)，後來有右側大腦後動脈的動脈內栓子，引起枕葉梗死和左側偏盲。有時，在偏盲側的同側肢體和面部也存在半側感覺神經性症狀。左側大腦後動脈的大范圍梗死通常伴有閱讀困難和顏色辨認困難，而右側大腦後動脈的梗死則可能伴有左側視野喪失和定向障礙。雙側大腦後動脈的梗死則導致雙側視野缺損，有時也導致皮質性盲。病人也可能出現無法形成新記憶和煩燥狀態1,3,21,22。中腦前側和丘腦的栓塞性梗死可導致有下列特徵的基底動脈尖綜合征：嗜睡和有時為昏迷；無法形成新記憶；瞳孔縮小且對光反射不良；垂直凝視缺陷1,3,21,22。

動脈粥樣硬化性血管狹窄與阻塞
頸部椎動脈起始處或附近發生的動脈粥樣硬化狹窄通常表現為有短暫性腦缺血發作，包括眩暈、視覺聚焦困難以及平衡功能缺失13，這些症狀通常在病人直立時、血壓下降或血流量下降時發作，與延髓和小腦內的前庭小腦結構缺血有關13。有些病人的大腦後動脈、小腦動脈或基底動脈尖的症狀和體征會突然發生，為椎動脈阻塞性病變栓塞所致。
顱內椎動脈的粥樣硬化性狹窄或阻塞常常導致與外側髓質被蓋缺血相關的症狀和體征，也就是所謂的Wallenberg(或者外側髓質)綜合征(表1和圖3A)。顱內椎動脈的阻塞同樣可以成為頭端基底動脈及其分支栓子的來源。當雙側顱內椎動脈均被累及時，最常見的臨床表現就是經常由站立或血壓下降促發的視力減退和共濟失調。在NEMC-PCR中，407例病人中的13例有對血流動力學敏感的缺血發作，通常由雙側顱內椎動脈阻塞性疾病所致，他們多次發生眩暈、肢體向一側歪斜、口周感覺異常和復視的短暫發作5,24。
基底動脈的粥樣硬化性狹窄和阻塞通常導致兩側症狀和體征或交叉性表現(累及一側面部和對側軀干肢體)1,3,25,26。病人主要出現軀體運動和眼球運動的體征和症狀(表2)，當嚴重的時候，可以導致閉鎖綜合征(圖3。

穿支動脈疾病
旁正中腦橋的梗死可導致表現為面部、上肢和下肢無力或一側上下肢無力，但沒有視覺、感覺、認知或行為異常為特徵的單純運動性腦卒中。有時，四肢無力也可以顯示為小腦型功能失調，也就是共濟失調性偏癱1, 3, 14-16。丘腦腔隙性梗死可表現為單純感覺性腦卒中，出現一側面部和上下肢的麻木或感覺異常，而沒有運動、視覺、認知或行為的異常1, 3, 14,16。
動脈夾層
椎動脈夾層病人的主要症狀是疼痛，最常見於後頸部或枕部，可波及肩部1,17,18。也可發生彌漫性頭痛，大多數為枕部頭痛。顱內椎動脈栓塞或動脈夾層蔓延到顱內椎動脈可導致眩暈、復視和外側延髓或小腦梗死的體征。顱內椎動脈夾層可導致延髓、小腦和腦橋的缺血，也可以導致蛛網膜下腔出血27。

通常不是後循環疾病所致的症狀

一些表現為全身性、循環性、前庭性和聽覺性的症狀常常被錯誤地歸因於後循環缺血所致。

單獨發作的頭暈、頭昏或眩暈
「頭暈」或許可以指頭昏、頭腦不清或明顯眩暈。眩暈指外周前庭系統或中樞前庭小腦系統功能紊亂。外周前庭病患者的眩暈發作通常由突然的運動和位置的變化引起，並通常並發聽覺症狀。椎動脈疾病可導致暫時性眩暈發作，並且通常伴發腦干或小腦的其他症狀。根據我們的經驗，持續3周以上的單純眩暈幾乎肯定不是椎基底動脈疾病所致。在罕見情況下，幾乎只見於糖尿病病人，基底動脈供應內耳的小腦前下動脈分支阻塞可以在引起腦干梗死前導致眩暈和/或單側聽力喪失28。
頭昏通常反映的是與循環系統疾病、全身性疾病或心臟病有關的暈厥前表現。在沒有神經系統症狀或體征的情況下，頭昏極少是椎基底動脈缺血的表現。孤立性暈厥病人中神經血管檢查(神經影像學檢查和超聲檢查)的診斷陽性率很低29。孤立性暈厥並不增加腦卒中的風險30。在我們所遇到的407例病人中，只有7%的病人報告有頭昏症狀，而且沒有1例病人以頭昏為獨立的症狀1,3,5。

短暫的意識喪失
癲癇和暈厥是比腦血管病更常見的導致短暫性意識喪失的病因。維持覺醒狀態的網狀激活系統位於腦幹上部的旁正中被蓋。基底動脈阻塞可以擾亂這些神經纖維的功能並影響意識，昏迷就有可能發生。但是，基底動脈阻塞常常導致其他伴隨症狀，例如眼球運動和肌肉運動的體征。

跌倒發作
跌倒發作的定義是沒有任何先兆地突然失去體位控制並跌倒。跌倒伴意識喪失說明暈厥或抽搐可能是原因。跌倒發作曾被不適當地歸因於後循環的短暫缺血。腦幹缺血可影響控制肢體運動的皮質脊髓束，在腦幹缺血時，通常會出現持續四肢無力。在NEMC-PCR中，沒有1例病人以跌倒發作作為惟一症狀1,3,5。在缺乏提示腦干或小腦功能紊亂的症狀和表現時，後循環缺血很少是跌倒發作的原因。

疑有後循環缺血病人的評價

全面評價病史以及體格檢查和神經系統檢查的結果，可以指導進行哪些檢查。所有懷疑椎基底動脈區域卒中或TIAs的病人都要接受神經系統影像學檢查，最好是磁共振成像檢查(MRI)，因為計算機化體層攝影檢查(CT)受顱骨偽影的影響不能全面顯示腦干結構。採用彌散加權成像技術進行的MRI是現有檢出急性梗死的最敏感方法。後循環卒中的大部分病人和與後循環供血區相關的持續時間超過1小時的部分TIAs病人，在彌散加權成像檢查時都顯示有急性病變31-33。在罕見情況下，一些急性椎基底動脈卒中病人的彌散加權成像可能正常，但這種結果並不能排除梗死。隨訪研究常常顯示與臨床表現相符的梗死34。磁共振血管造影術可被用來明確頸部大血管阻塞和顱內病變的部位和嚴重程度31,35。
安有心臟起搏器或有不允許行MRI檢查的其他情況的病人，應該接受CT和CT血管造影檢查，除非有進行這些檢查的禁忌證。高質量CT血管造影可被用來顯示顱外和顱內的後循環，對評價疑診基底動脈阻塞的病人非常有用36。多普勒超聲檢查也可被用來顯示近端椎動脈37，頸部椎動脈的多普勒檢查可以顯示血流是順行還是反流。頭部多普勒檢查可被用來顯示顱內椎動脈和近端基底動脈的阻塞病變。頸動脈超聲檢查在評價後循環缺血病人方面幾乎沒有作用。在罕見栓塞病例中，大腦後動脈異常地直接起源自顱內頸總動脈。
包括心電圖、超聲心動圖以及心律監測在內的心臟檢查，是尋找心臟和主動脈源性栓子的重要評價方法，特別是對於沒有頸部和顱部血管阻塞可以解釋臨床症狀和體征的病人，以及不同血管供血區的多發腦梗死病人。
血液篩查和凝血功能檢查應該包括全血細胞計數和凝血檢查。有病史提示以前有靜脈性或動脈性阻塞，或未發現心臟、主動脈或頸部顱內血管病變的病人，可能適合進行其他先天性和獲得性凝血病的檢查以及抗磷脂抗體的檢查。
准確診斷特殊類型腦卒中以及血管和腦部病變需要以下條件：人口統計學評估(年齡、種族和性別)和卒中危險因素評價；有關症狀演化過程的知識(例如，腦卒中發生之前是否有單次或多次變異型或經典型TIAs，發作是否突然和發作之前沒有TIAs，缺血是否是進行性的)；病人的症狀和體征與已知缺血類型的關系；腦部和血管的影像學檢查。

預 後

椎基底動脈性腦卒中的轉歸取決於神經系統體征的嚴重程度，是否有動脈病變，梗死的部位和范圍，以及缺血的機制1,38。後循環腦卒中後的立即死亡率約為3%～4%38,39。在NEMC-PCR中，3.6%的病人死亡，18%的病人有嚴重殘疾38。無論病人的年齡和潛在危險因素如何，心臟栓塞、基底動脈受累和顱內多區域受累都增加預後不良的風險38。基底動脈阻塞性疾病具有很高的致死和致殘風險，我們應該努力盡早確定這種病變。

緊急預防措施

現在已有多種葯物性、介入性和手術的療法可被用於治療大腦後循環的缺血，但是沒有一種方法經過隨機試驗的徹底檢驗。可以採用的治療與大腦前循環缺血使用的治療相同。然而，很少試驗將缺血性腦卒中病人依照是前循環疾病還是後循環疾病進行分類。在進行了這種分類的試驗中，只有少數評價並報告了腦卒中的心臟、動脈和血液學原因。

短期葯物療法
國家神經系統疾病和卒中研究所(NINDS)的試驗顯示，用CT排除腦出血後，在腦卒中發生後3小時內靜脈注射組織纖溶酶原激活物(t-PA)可以增強缺血性卒中的神經系統功能恢復40。3項關於椎基底動脈疾病靜脈注射溶栓葯物的試驗顯示了不同結果41-43。根據NINDS的指南，Grond等在12例病人腦卒中發生後3小時內給予t-PA治療，其中10例轉歸較好，1例轉歸較差和1例死亡41。另一項研究對5例病人在腦卒中發生後6小時內給予t-PA治療42，2例有輕微的部分再灌注，1例有完全再灌注。3例死亡，1例保持在「閉鎖」狀態。Montavont等在18例病人發生腦卒中後7小時內給葯治療43。在治療後3個月，18例中有10例可獨立生活(即他們可以照料自己，沒有或只有輕微的殘疾)，但2例死亡，6例預後情況差43。
溶栓葯物也可以通過導管直接動脈內給葯，注射到血栓處。在一項對65例椎基底動脈阻塞病人的回顧性研究中，43例病人接受了尿激酶或鏈激酶的治療，其中三分之二病人在腦卒中發生後24小時內接受治療，與22例接受抗凝葯物治療的病人相比，他們的生存率較高和預後較好。在接受溶栓葯物治療的病人中，只有阻塞血管再通的病人才生存44。另9項報告顯示，在大多數都於腦卒中發生後8小時以上接受t-PA治療的285例病人中45，62%有良好的血管再通，全部病人中28%在以後也血運良好。Brandt等發現，在51例接受溶栓療法治療急性椎基底動脈病變的病人中，栓塞病變血管較短、累及近端基底動脈並有較好側支循環者最有可能出現血管再通，並有良好臨床轉歸。昏迷或四肢癱瘓的病人或有慢性腦白質異常的病人，則預後差46。
臨床醫師目前尚無充分數據可資指導是選擇靜脈溶栓療法還是動脈溶栓療法來治療椎基底動脈性缺血。如果病人在腦卒中發生後3小時內就診，則一些神經科醫師按照NINDS指南，在CT排除腦出血後，採用靜脈內注射t-PA進行治療。我們主張在決定是否採用溶栓療法之前，特別是在症狀出現時間已經超過3個小時或診斷不肯定的情況下，可對病人進行腦和血管的影像學檢查(CT和CT血管造影術，或彌散加權MRI和磁共振血管造影術)。如果發現椎動脈阻塞，我們採用靜脈注射t-PA治療。如果影像學檢查結果提示基底動脈阻塞，我們則推薦行腦血管造影術和動脈內溶栓療法，因為基底動脈阻塞時死亡和致殘的危險升高，而且已有動脈內溶栓療法的廣泛經驗，在這種情況下，即使是發生腦卒中後12～24小時也可以進行動脈溶栓治療44,45。
一些顱內椎基底動脈阻塞性疾病患者對血壓下降和血容量減少(甚至是坐起或站立)所引起的腦灌注量的變化很敏感24,47。對於這些病人，用液體和升壓葯最大程度提高血流量和血容量很重要。
預防
隨機對照試驗的強有力證據支持，心源性栓子所致腦卒中病人採用華法林抗凝能有效地預防以後的腦血管事件。一項回顧性研究在68例動脈造影證實顱內動脈狹窄的有症狀病人中，對華法林和阿司匹林的療效進行了比較，結果顯示，華法林對椎基底動脈阻塞性疾病的病人療效更好48。但是，在一項納入顱內血管狹窄達50%～99%的有症狀病人的前瞻性雙盲研究中，在569例病人被隨機分配到華法林組或阿司匹林(1300 mg)組後提前終止了試驗，因為結果顯示，兩種葯物療效相同，但華法林會導致顯著更嚴重的出血49。華法林-阿司匹林復發性腦卒中二級預防研究也顯示，阿司匹林和華法林對非心源性栓子所致腦卒中的療效相同50。
前瞻性試驗的結果顯示，抗血小板葯物(阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷、雙嘧達莫以及阿司匹林加雙嘧達莫)對TIAs和腦卒中的病人有益。但是，只有2項研究分析了試驗結果與動脈供血區之間的關系，無一項研究報告血管阻塞性病變的性質。對於腦血管的二級保護，噻氯匹定的療效優於阿司匹林，尤其是對於有症狀的後循環疾病的病人51。在歐洲腦卒中預防研究中，在臨床確診椎基底動脈供血區TIAs或腦卒中的病人中，在255例聯合應用阿司匹林和改良雙嘧達莫緩釋劑型的病人中有5.7%發生腦卒中，而接受安慰劑治療者有10.8%(P=0.005)52。
對於有大動脈狹窄和小動脈疾病的病人，我們採用抗血小板葯物治療。對於有限制血流量的嚴重大動脈狹窄和椎動脈夾層的病人18，我們考慮抗凝治療，以預防遠端栓塞和梗死的進展。當影像學檢查顯示有動脈粥樣硬化斑塊時，我們還使用他汀類葯物，除非病人的低密度脂蛋白膽固醇水平低於70 mg/dl(1.8 mmol/L)53。在接受葯物治療的過程中還不斷發生缺血性事件的大動脈粥樣硬化狹窄的病人，應當根據動脈病變的性質和位置，轉診行手術、血管成形術或者支架置入術治療(見下述)。隨機臨床試驗在設計時應當旨在闡述哪種治療方法最適於特殊腦卒中機制和動脈阻塞性病變。

未來方向

血管內治療手段
散在病例報告提供的證據顯示，椎基底動脈血管成形術和支架置入術可能成為大動脈性椎基底動脈疾病的重要治療方法。對頸部閉阻塞性椎動脈病變進行血管成形或支架置入治療的初步結果顯示，再狹窄問題比採用頸動脈支架置入治療者更多見54。椎動脈起始處血管內徑小和成角彎曲使血管內治療更為復雜。顱內椎動脈和基底動脈的血管成形術和支架置入術得出了混雜的結果，並發症的發生率相對較高55。盡管結果只是初步的，但機械性清除血栓栓子可能對那些不能接受溶栓葯物病人很有用，並可以作為溶栓治療的輔助方法56。我們期待大規模對照研究對血管內血運重建與各種葯物療法進行比較。

手術
當由經驗豐富的外科醫師進行手術時，血管內膜剝脫術治療嚴重顱外椎動脈疾病的並發症率和死亡率都很低57。椎動脈手術的適應證尚未明確。在顱內血管成形術出現之前，有人採用手術方法在顱外動脈與顱內後循環之間建立搭橋分流，並取得一些成功，但尚無臨床試驗證實其療效。(N Engl J Med 2005; 352: 2618-26. June 23, 2005.) (李雁、***程 譯)
作者單位： Department of Neurology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston. Address reprint requests to Dr. Savitz at the Division of Cerebrovascular Disease, Department of Neurology, Palmer 127, Beth Israel Deaconess Medical Center, 330 Brookline Ave., Boston, MA 02215, or at [email protected].

④ 兒童蠕蟲入侵是怎麼回事

新生兒、幼兒蠕蟲寄生蟲感染
11-14 09:05 來源：丁香園   作者：步步非煙
1. 病例回顧：貧血貌伴黑便男童

EB 是一個出生於印度農村的 10 個月齡大嬰兒，足月產但體貌小於胎齡兒。體征貧血貌，有 1 個月的黑便病史。無發熱，喂養良好。

EB 的母親 29 歲，孕 4 產 4。上次妊娠早產，早產兒在出生當天死亡。EB 的母親幾乎沒怎麼去過醫院，孕期也沒有接受過產檢。據其回憶，之前被診斷過貧血。她的另外兩個孩子發育不良。

查體結果：依據世界衛生組織（WHO）生長發育標准，EB 的身高和體重都低於正常范圍的 3 個百分位數；明顯貧血貌和心動過速，雙肺呼吸音清，腹軟而無觸痛。

化驗結果：黑便，大便潛血陽性；全血細胞計數結果顯示，血紅蛋白 6.2g/dl，白細胞總數 58000/mm3，嗜酸性粒細胞 42％，血小板計數正常；凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、肝酶及膽紅素水平均正常；瘧原蟲薄血塗片和厚血塗片均未發現瘧疾證據。

Medscape 網站對該病例可能病因給出 5 個備選答案，進行投票調查。按照得票比例由多到少依次為十二指腸鉤蟲（54%）、蛔蟲（23%）、埃及血吸蟲（15%）、鞭蟲（7%）和班氏絲蟲（2%）。

正確答案是 EB 感染了十二指腸鉤蟲。

2. 蠕蟲感染概述

上述依次列舉了世界范圍內最常見的 5 種蠕蟲感染性疾病。其中，只有鉤蟲病可導致這樣嚴重的貧血。

雖然鉤蟲病在年齡較大的兒童人群中更為常見，但是也有像 EB 這樣嬰幼兒感染的報道。該病例經過胃鏡檢查最終發現了鉤蟲證據。患兒經過阿苯達唑治療後貧血、黑便和嗜酸性粒細胞比例均有好轉。

概括來講，「蠕蟲」一詞是指蠕蟲類寄生蟲，可分為扁形動物和線形動物 2 個門。扁形動物門進一步分成絛蟲綱和吸蟲綱。

蠕蟲病是整個亞洲、撒哈拉以南非洲和美洲的一個重大公共健康威脅。據估計，全世界有超過十億人感染至少 1 種蠕蟲，許多人還同時合並 2 種或更多的寄生蟲。其中，多數感染者來自世界上最貧困和最脆弱的群體。

經濟學家 Paul Collier 稱這一人群為「處在社會底層的十億人」。由於該人群能獲得的醫療、衛生和干凈的水資源匱乏，使得這一群體更易感染寄生蟲病。

Medscape 傳染病系列對幾種蠕蟲感染如何影響世界上「最脆弱的群體」——新生兒和幼兒進行一一探討。

3. 鉤蟲病

第一個病例顯示，無論是 EB 還是他的母親都具有鉤蟲感染的表現。寄生人體的鉤蟲主要為十二指腸鉤蟲和美洲鉤蟲 2 種。

十二指腸鉤蟲常見於地中海、中東部分地區和亞洲；美洲鉤蟲多見於美洲、撒哈拉以南非洲和亞洲部分地區。據統計，世界各地約有 7.4 億 -13 億人感染鉤蟲。

鉤蟲蟲卵常見於受糞便污染的土壤中，蟲卵在土壤中孵化；幼蟲發育為絲狀蚴（感染期蚴），具有明顯的向溫性，當其與人體皮膚接觸並受到體溫的刺激後，蟲體活動力顯著增強，經毛囊、汗腺口或皮膚破損處主動鑽入人體，在侵入皮膚處留下充血斑點或丘疹，奇癢無比。

鉤蚴鑽入皮膚後，在皮下組織移行並進入小靜脈或淋巴管，隨血流經右心至肺，穿出毛細血管進入肺泡；此後，幼蟲穿透肺泡向上移行至咽，隨吞咽活動經食管、胃到達小腸，在小腸內發育成熟形成口囊，成蟲借口囊內鉤齒咬附在十二指腸腸壁粘膜上。

一旦咬附成功，鉤蟲可釋放抗凝肽和絲氨酸蛋白酶抑制劑，導致宿主貧血、營養不良等症狀。一隻蠕蟲平均每天可消耗宿主 0.3-0.5ml 血液。

重症感染者因此每天損失大量血液引起貧血和蛋白丟失，導致營養不良和全身水腫。在流行區生活的居民，常見同時感染多種蠕蟲，從而加速了營養的流失。

鉤蟲生活史示意圖

4. 產前蠕蟲感染與新生兒健康

一般來說，兒童寄生蟲感染比嬰幼兒多見。然而，孕婦感染則是比較常見的，因此可進一步影響到新生兒的健康。正如前文中提到的 EB 病例那樣，其母親就有過貧血病史和早產史。

鉤蟲引起的宿主缺鐵性貧血對孕期、哺乳期或月經期婦女影響尤其嚴重，因為這些特殊時期婦女對鐵的需求較平日有所增加。

孕期缺鐵性貧血是胎兒宮內生長受限、低出生體重兒、早產和新生兒鐵儲備量低下的已知危險因素。若早產兒或低出生體重兒出生在資源貧乏地區，則更明顯增加了新生兒的發病率和死亡率。

此外，最近一項體內證據顯示，慢性蠕蟲感染可誘導調節性 T 淋巴細胞和促炎性細胞因子的釋放，同時減少了 TH1 細胞因子的產生（機體對疫苗發生免疫應答的必需因子）；另有研究顯示，人體接種卡介苗和霍亂疫苗前服用阿苯達唑，可提高疫苗的接種成功率。

由此提示，慢性寄生蟲感染可鈍化疫苗的免疫效力。而出生前或幼兒期發生蠕蟲感染，則會減弱機體對疫苗的免疫反應，增加後期感染的易感性。

出生前暴露於寄生蟲可以出現類似的後果。雖然真正的淋巴絲蟲病垂直傳播是罕見的，但是宮腔內暴露於寄

⑤ 黃膳骨頭湯可以長吃嗎、

看到論壇上的病友去龍華醫院問診說黃鱔骨頭湯推生白效果很好，有需要的病友可以試試。
另外剪貼一下在丁香園上看到的信息：
1． 化療後的白細胞降低，一般的葯物或者食物是沒有明顯的作用的，如果要較快的度過因粒細胞減少或缺乏而感染風險增加的時期，只有靠刺激因子才能升高；
實際上，在臨床非化療的白細胞減少的患者中間，僅僅靠一般的葯物或食物效果也是不好的，只有刺激因子的療效比較肯定
2． 主要臨床應用的刺激因子有粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)，粒細胞集落因子(G-CSF)，集落刺激因子M-CSF，輔助葯物利血生，鯊肝醇，維生素B4等。
凡白細胞減少的病人，宜食用以下食物，有升高白細胞的作用。

蜂王漿
具有滋補、強壯、健脾的功效，尤其適宜癌症病人治療後白細胞減少者食用。有報道說：一位70多歲的老婦胡某，因乳房癌，後又發生肺癌，年高體弱，白細胞僅1000／毫升，既不能手術，又不能化療，老人只得試服鮮蜂王漿，10多天後，白細胞升至5000／毫升。

靈芝
《神農本草經》中載：靈芝「益精氣，堅筋骨」。《本草綱目》認為靈芝能「療虛勞」。據福建三明地區第二醫院1972年的《醫葯大學葉橘泉教授治療再生不良性貧血的方法是：生羊脛骨(即羊四肢的長骨)1~2根，敲碎，加紅棗10~20個，糯米適量，同煮稀粥，1日2~3次分服，15天為1療程。用同樣的食法，也適宜白細胞減少症者眼食。

大棗
有補脾、益氣、養血的功效，凡血虛、貧血、血小板減少、白細胞減少者，均宜食用。對腫瘤病人經放療或化療後引起白細胞減少者，民間習慣用紅棗同赤小豆、糯米煮粥服食。

香菇
據報道，從人工栽培的鮮香菇中提取的多糖類，對白細胞減少症有明顯療效。民間對白細胞減少症，可用鮮香菇適量煮食或作菜常食。香菇還有提高自身免疫功能的作用，可以用來增強惡性腫瘤病人的化療放療效果，預防和治療化療、放療所致的白細胞下降等免疫功能低下症。

黃芪
有補中益氣、治虛弱病症的作用。歷代醫家認為，黃芪為補氣諸葯之最，是以有耆之稱。《本經逢原》載：「黃芪能補五臟諸虛」。《日華子本草》說它：「助氣壯筋骨，長肉補血」。白細胞減少症多屬中醫氣虛癥候，近代有些醫家創立了「補氣升白湯」，即從補氣人手來達到升高白細胞的目的。黃芪為補氣之最，故白細胞減少者宜食之。

狗肉
白細胞減少症可屬中醫「虛勞」范疇，狗肉有補脾氣，益腎氣的作用，因此，對白細胞減少之人兼有脾腎兩虛，無力腿軟，四肢欠溫者，食之最宜。

鹿肉
性溫，味甘，能補五臟、調血脈，中醫常用以治療虛勞羸瘦之人。《別錄》謂：「補中，強五臟，益氣力。」《醫林纂要》亦說：「補脾胃，益氣血，補助命火，壯陽益精。」凡白細胞減少症患者，兼有脾腎兩虧，陽氣不足之人，食之最為適宜。

鹿胎
為鹿的胎盤和胎獸，能益腎壯陽，補虛生精。《本經逢原》中說：「鹿性補陽益精，男子真元不足者宜之。」故凡腎精虧虛，元陽不足的白細胞減少症患者，宜食之。

鹿茸
能壯元陽、補氣血、益精髓、強筋骨。明·李時珍認為它「治一切虛損」。現代也有報道，單用鹿茸治療白細胞減少症5例，血象進步者3例，臨床症狀改善者2例。也有用以治血小板、白細胞減少症15例，結果有7例血象和症狀均有改善。凡白細胞減少症患者又兼陽虛怕冷之人，頗為適宜。鹿角膠也有同等功效，故也適宜服用。

此外，白細胞減少症患者還宜選食羊肚、羊奶、烏骨雞、海參、牛肚、阿膠、雞肉、雞蛋、鴿肉、鴿蛋、白鱔、甲魚、太子參、山葯、冬蟲夏草、銀耳、燕窩、猴頭菇、枸杞子、黃精、胡桃肉、花生仁等。學資料》中介紹：採用人工培養的靈芝，治療各種原因引起的白細胞減少症52人，結果顯效(白細胞總數增加2000／毫升以上)的有11人，進步(白細胞總數增加1000~2000／毫升)的有12人，好轉(白細胞總數增加500~1000／毫升)者21人，近期有效率為84.6％，白細胞平均提高1028／毫升。

紫河車
有很好的補益強壯作用，能補氣、養血、益精。《本草蒙筌》說它「療諸虛百損。」《本草再新》認為紫河車「大補元氣。」白細胞減少症是屬傳統醫學中的「虛損」症范疇，常食紫河車，對提高白細胞數，頗有效益。可用新鮮紫河車1個，去膜洗凈，慢火烘乾，研末後裝入空心膠囊，早晚飯前空腹吃3~5粒。

羊骨髓
羊的脊髓或骨髓，能補陰補髓，對虛勞羸弱之人可以起到食療食養的作用。現代還有用以治療再生障礙性貧血者。
中國葯科丁香
為常用的五香調味品之一。性溫，味辛，有溫中暖腎之功。《醫林纂要》中還說它能「補肝，潤命門」。現代醫學研究認為，丁香內服吸收入血後，能刺激中樞神經使之興奮，心跳加快，並能使白細胞增加。因此，對白細胞減少症患者來說，吃些丁香等五香粉，也頗適宜。

牛髓
能補腎益髓。《神農本草經》中即有記載，說它「補中，填骨髓，久服增年」。白細胞減少症多屬中醫精血虧損，虛勞之病，因此，常食頗宜，可收到補虛勞，益精血的功效。

牛肉
能補脾胃，益氣血，強筋骨。《韓氏醫通》認為：「黃牛肉補氣，與綿黃芪同功。」《醫林纂要》中還說：「牛肉味甘，專補脾土，脾胃者，後天氣血之本，補此則無不補矣。」因此，白細胞減少症者，多屬中醫脾氣虛弱，多食牛肉則補氣健脾，故常食頗宜。

羊肉
為溫補性食物，能益氣補虛，有補益強壯作用。元代醫家李杲曾說：「羊肉，甘熱，能補血之虛。」尤其是白細胞減少症兼有陽虛怕冷者，食之尤宜。

狗肉

參能大補元氣、強壯身體，對白細胞減少症表現為氣虛，及陽氣不足、體虛氣短、怕冷乏力者尤為適宜。

黨參
有補氣、健脾胃、養氣血的作用，為氣虛之人常用之品。據葯理實驗報道，黨參給正常兔連續服用後，可使嗜中性白細胞比例增多，黨參對因放射線療法及化學治療引起的白細胞下降，能使其升高。

小茄香
性溫，味辛，為民間常用的五香調味品。《傷寒蘊要》中說它「暖丹田」。元代名醫李杲認為茴香「補命門不足」，這都說明它有補腎氣的作用。現代研究認為，小茴香中所含的茴香醚有升高白細胞的功效，所以，對於白細胞減少症，包括因放射治療和抗癌葯化療而引起的白細胞減少症患者，以之作為調味佐料，尤為適宜。

牛尾湯,升血湯(小紅參,黃芪,桂圓,大棗,枸杞,五味子,小粒紅皮花生米)有人試過而且正在使用,效果不錯,已經化了兩個療了,沒有用升白葯.可以試一下,但需要毅力,得堅持喝,再苦再難都得堅

3．念更新:化療與否主要看中性粒細胞

⑥ 26歲，感覺胸悶，憋氣

LZ:北醫三院檢查是說室性早博，每分鍾多達10多次，心動圖沒有問題，心肌沒有問題，沒有甲亢，鉀鈉等檢查也沒有問題，心電圖顯示早博症狀，請問怎麼辦啊，有8天了，前些年也偶爾感覺胸悶，但沒有在意。站著感覺還好點，座著感覺嚴重。 大約什麼時候能好啊，大夫給拿了點葯。能鍛煉么？

LZ說有8天了,是指這種症狀吧,那我想問下,8天前,也就是這種症狀第一次出現時你在做什麼,(我是想問這是怎麼引起來的)避免或減少這種活動"可能"有好處,我不了解你的情況,不能肯定

我這有份危險度的分級,你可以看看,但不要對號入座!
"一般的室性早搏當然沒有生命危險，不要過分擔心。但有時頻發的室性早搏，尤其是早波的R波落在前一個搏動的T波上，即RonT，這時會發生室性心動過速，甚至發展為心室顫動，就會危及生命。對於室性早搏，Lown′s將它分為若干級別，級別越高猝死的危險性越大，特別對於急性心肌梗塞病人具有一定的參考價值。美國Lown的分級如下：�
0級：無室性早搏。
Ⅰ級：室性早搏<30次/小時。
Ⅱ級：室性早搏>30次/小時。
Ⅲ級：多形性室性早搏。
Ⅳa級：成對(成聯律)早搏。
Ⅳb級：室性心動過速。
Ⅴ級： R波落在T波上(Ron T)的室性早搏。"

從這分表看來,只要你不是器質性,並不嚴重,實在不放心,可以做射頻消融,這個大夫應該和你提過吧,做完就好了,決對沒有室早了(但一定要和你的主治醫生商量!是不是有必要,因為這個手術費用也很可觀呀)

最後,建議你把這樣的問題放到丁香園上,在那裡你會得到專業的有價值的回答
,我是在看過樓上的貼子後有這種想法的,不是每個人具備醫生的知識,所以不是每個人都能提出正確的有價值的建議,你要不想拿自己的健康開玩笑,就應該慎重的選擇提問的對像

醫生如果犯錯誤,那後果是嚴重的,輕信了一個沒有醫學知識的人的隨意回答,可能會......