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1. 女性置輸尿管支架被感染跟房事有關嗎

輸尿管支架是各種良性和惡性泌尿系統疾病治療中最常用的工具。然而支架的使用經常伴隨著一些並發症，如皮殼形成、感染、疼痛、置管後不適、支架移位或失效等等。這些並發症在很大程度上會影響患者的疾病治療效果和生活質量。

近年來，葯物洗脫支架和天然降解支架的研究有了很大進展，新的工程學技術也不斷應用到這些研究中。美國哥倫比大學的 Dirk 等撰寫一篇相關綜述，總結了輸尿管支架相關的並發症，著重介紹了近年來對於這些問題處理的新進展以及目前存在的問題，綜述最近發表在 2014 年 12 月 23 日的 Nature Reviews Urology 上。

介紹

1978 年 Finney 等首次介紹了今日的雙 J 輸尿管支架，自此輸尿管支架置入術成為泌尿科手術的常規流程。輸尿管支架主要用於尿石症的輔助治療，以減輕各種良性和惡性的梗阻、促進輸尿管的恢復及治療尿外滲。

此外，術前輸尿管支架置入還可以便於術中確定輸尿管的位置。然而，盡管輸尿管支架應用十分廣泛，但它較多的並發症卻是人們的擔心所在。最常見的並發症有感染、皮殼形成以及置管後不適。要想深入了解這些並發症，就需要研究支架的設計以及如何改進臨床支架的應用。

支架相關並發症

1、置管後不適

不論是急性還是慢性支架置入，最常見的並發症就是支架帶來的不適感。為了更好的了解這個問題，Joshi 和他的同事設計了輸尿管支架症狀問卷（USSQ），來量化尿石症和良性梗阻的病人置管後的不適情況。這個問卷表主要涵蓋了 6 大項支架帶來的健康問題，包括尿路症狀，軀體疼痛，全身健康，工作表現，性健康和一些其他的問題。

這項研究是第一次對置管後不適問題范圍的評估，提供了一個標准化的量表。該研究顯示超過 80% 支架置入的良性病變患者存在刺激性排尿症狀，疼痛以及不適感。這種不適不僅僅局限於尿路症狀，還包括整個軀體，這大大影響了日常功能。

在後來的一項研究中，USSQ 評估了膀胱中的遠端支架環的位置與置管後不適的關系，發現置管 7 天和 28 天後，那些遠端支架環越過膀胱中線的患者在 USSQ 中表現出更多的問題。

隨後的一項研究遠端支架環位置的隨機試驗表明，膀胱中過長的支架會導致嚴重的排尿困難、尿急，並對生命質量的影響更大。疼痛在排尿時加劇並可放射到同側軀體，這可能繼發於輸尿管壓力返流和支架的移動。

先前的研究表明支架在日常活動中可移動 2cm 左右，對輸尿管形成物理性刺激，導致支架環所在的膀胱和腎臟尿道上皮的炎症，因此可能帶來附加的疼痛和不適。未來的研究應該側重於支架的設計及生物材料的選擇，這可在支架移動不可避免的情況下減輕刺激。

2、輸尿管蠕動消失

現在人們廣泛的認為支架可以通過誘導輸尿管一段時間內的過強蠕動來影響輸尿管的蠕動。支架置入後短時間內，輸尿管會過強蠕動以清除支架（由於部分梗阻），最終蠕動消失。這種蠕動消失狀態本身是否與疼痛和不適有關尚不清楚，但有研究表明泌尿系統的排尿過程會因此而變慢，這也可能是置管後出現輕微同側腎盂積水的原因。

有趣的是，使用選擇性α受體阻滯劑如坦洛新後可顯著減輕患者的疼痛和尿路症狀，而坦洛新可以抑制輸尿管的收縮，降低輸尿管收縮壓峰值。類似的，阿夫唑嗪可以顯著改善尿路症狀和軀體疼痛，尤其在排尿和同側軀體疼痛方面。

這種症狀的減輕是由於α受體阻滯劑對輸尿管收縮的抑制所致的蠕動消失，還是由於支架置入引起的輸尿管平滑肌持續收縮狀態緩和後蠕動恢復造成的，目前還不清楚。

如果後者是正確的，那麼置管後輸尿管蠕動的維持就是有益的，同時可以減輕先前蠕動消失所致的腎盂積水。未來的研究還需更好的了解輸尿管的蠕動消失是否是支架置入的有利結果，蠕動的維持是否能提高支架的整體功能。

3、支架移位

支架移位尤其是末端的移位和脫離並不罕見。多種因素參與了這一過程，包括支架長度、材質和直徑。有研究表明直徑為 4.8Fr 的硅膠支架比 6Fr 的聚氨酯支架更易出現遠端的移位。

患者相關的因素有支架植入時間和腎臟隨著呼吸的運動，但這些因素仍需要更深入的研究。盡管支架的合適長度是由患者身高決定的，但研究表明輸尿管與腎盂和膀胱聯結處之間的距離更適用，可以減少遠端移位的發生頻率。

遠端支架的移位可以抵消支架帶來的益處，加重支架相關症狀。然而，這可通過膀胱光鏡輕易地調整。有難度的是不常見的近端支架移位，有報道稱其發生率為 1-4.2%。近端支架移位的處理需要經輸尿管鏡行逆行支架取出。

當遠端支架末端在骨盆邊緣以下時，使用取石籃或者 Fogarty 導管取出支架的成功率大於 90%。近端移位的特殊情況包括支架近端移位在骨盆邊緣之上，在狹窄段或最近手術修復的地方之上。在這些情況下，經皮的方法成功率更高。

4、尿路感染

細菌在輸尿管支架上的定植是一個重要的問題，有報道稱定植率為 42-90%。盡管細菌能夠相互作用並黏附於裸的支架表面，但這種直接的相互作用似乎並不是細菌黏附和定植的主要機制。近來研究表明尿條件膜可以改變支架的表面的物理特性。細菌表達一種叫做黏附素的蛋白，可以識別和黏附蛋白形成尿生物膜的主要成分。

長久以來的一個假說認為這種膜的存在可以增加細菌的黏附。2013 年，Elwood 等人檢驗了這個假說，他們發現包含條件膜的支架與不包含的支架相比，大腸埃希菌和葡萄球菌的黏附與定植並沒有差別。他們的發現反駁了尿條件膜可以增加細菌黏附和定植這一假說，也提示阻止這些膜的沉積並不能抑制細菌黏附和定植，因為細菌似乎只作用於裸的支架表面。

有趣的是，盡管支架細菌定植的發生率高達 90%，只有一小部分支架細菌培養陽性的病人發展為有症狀的尿路感染。當支架放置時間大於 90 天時，尿路感染發生率增加。在一項 250 人的連續性調查中，置管前後的尿培養、遠端支架頂端細菌培養顯示支架放置時間、全身性疾病，包括糖尿病腎病及未經透析的慢性腎衰（血肌酐為 200-500 μmol/l）與細菌尿和細菌支架定植顯著相關。

考慮到尿路感染增加的風險，作者推薦縮短支架放置的時間，並對高危患者進行預防抗菌治療。然而，在這一方面，必須要考慮那些有全身性疾病的患者由於先前的抗菌治療，他們攜帶耐抗生素菌株的風險大大提高。因此，高效的抗生素預防治療方案必須具有患者特異性，必須仔細考慮患者的用葯史和既往抗生素使用情況。

目前，尿培養是檢測置管後支架細菌定植和感染狀態最常用的方法。然而尿培養陰性並不意味著支架無細菌定植，因為尿培養檢測支架細菌定植的敏感度只有 21-40%，但隨著置管時間的延長而增加。事實上，尿培養的陽性率（盡管支架培養陽性）在短期置管內相對較低。這提示支架定植的細菌尚未感染尿液，但在支架置入過程中細菌已經感染了支架。

此外，尿液中細菌的種類通常與支架上發現的種類不一樣。支架上細菌的種類隨著支架檢測的節段不同而變化。這些發現揭示這樣一個事實：與 Foley 導管上發現的生物膜相似，輸尿管支架上發現的膜經常由多種革蘭氏陽性和革蘭氏陰性菌組成，使得針對單一尿培養的抗生素治療無效。

5、支架皮殼形成

與細菌定植相似，支架皮殼形成的發生隨著置入時間而增加。在支架置入的尿石症患者中，6 周內拔除支架的皮殼發生率為 9.2%，6-12 周內拔除的皮殼發生率為 47.5%，12 周後拔除的發生率高達 76.3%。

盡管皮殼數量在近端和遠端捲曲部分顯得更多，但輸尿管腔內的部分通常比較清楚或者是最後形成皮殼的。這可能是由於輸尿管蠕動的「清除」效應造成，而支架捲曲的部分在腎臟和膀胱中不斷地與尿液接觸。

皮殼形成的過程是非常復雜的，盡管應用了不同物理特性的多種材料，沒有一種可以阻止結晶的沉積並最終導致皮殼形成。在所有可用的材料中，硅膠最不容易形成鳥糞石和羥基磷灰石皮殼。

必須指出的是，一種材料形成皮殼的程度主要取決於使用的試驗設備。通常一些公司聲稱的材料抗皮殼形成特徵僅僅是基於簡單的體外實驗，並沒有闡述這些材料在患者體內的情況。雖然簡單的體外實驗可以證明那些材料和 / 或塗料可能抵抗皮殼形成，但關於它們在臨床應用中功能的實際闡述只能基於相關體內動物模型或者臨床試驗。

盡管支架皮殼形成的確切機制仍不清楚，但大多數人認為皮殼形成繼發於支架尿生物膜的形成。生物膜形成開始於尿蛋白通過靜電作用被吸附到支架生物材料表面。有趣的是，由於皮殼並不是瞬間形成的，大多數支架在植入後短時間內表面的親水外殼脫離，而這種外殼可以阻止生物膜的形成。因此，不斷改變支架表面的物理特性有利於阻止生物膜沉積和隨後的皮殼形成。

一項研究表明支架的皮殼成分與並發的結石成分相同。這是顯而易見的，它們都浸潤在相同的尿液中，相同的成分過飽和形成結石。是否結晶直接作用和黏附於支架材料，是否它們通過與生物膜成分的相互作用而依附的更緊密，目前尚不清楚。

有兩項研究分析了有和沒有皮殼形成的支架表面的生物膜的成分。總的來說，研究發現支架表面存在超過 300 種蛋白。Ig κ，IgH G1，α1 抗胰蛋白酶，組蛋白 H2b 和 H3a 與支架皮殼的形成高度相關，而尿調節素和組蛋白 H2a 與此關系不大。

作者推測這些帶正電荷的蛋白可能會吸引帶負電的結晶而形成皮殼。另一項研究提出了不同的機制。他檢測到支架生物膜包含鈣結合蛋白，如尿調節素和 S-100 蛋白。這些蛋白使含鈣的結晶黏附到支架表面。這個研究還發現了血液蛋白如血漿白蛋白、球蛋白和纖維蛋白的存在。支架生物膜中的這些蛋白可以通過靜電與羥基磷灰石相互作用，這提示了支架皮殼形成的另一機制。

即使支架放置的時間適中（小於 8 周），皮殼的形成仍然很普遍。嚴重的皮殼形成增加了支架拔除的難度，有可能需要多次手術。為了指導支架皮殼的管理，Acosta-Miranda 等基於他們對這些問題的臨床經驗建立了被遺忘的，皮殼形成的和鈣化的（FECal）支架分級系統。支架根據皮殼形成的區域分級，每個分級有著相應的治療措施。

系統中 1 級皮殼形成僅僅影響遠端支架捲曲部分，2 級與近端捲曲部分皮殼形成有關，3 級包括了 2 級和支架輸尿管部分的皮殼形成，4 級表現為遠端和近端捲曲部分均出現皮殼，5 級為整個支架都有皮殼形成。

這個分級系統反應了支架拔除的難度隨著分級增加而增加。5 級的支架皮殼與置管時間大於 2 年有關，這通常發生在那些忘記拔管的患者身上。4 級和 5 級的皮殼常常需要多次的拔管手術（1.94-2.7）。

作者同時指出在處理支架近端部分之前清除遠端部分的結石可以增加拔管的成功率。一些作者建議術前需行腎圖檢查確認腎單位的功能，因為對於腎功能較差的患者，處理嚴重的支架皮殼可能需要腎輸尿管切除和開放的膀胱碎石洗出術。

長時間的支架置入使得 FECal 分級系統中 4 級和 5 級情況的發生不可避免，這種情況典型地發生於忘記拔管時間的患者。為了減少 4 級和 5 級支架的發生，一些研究小組建議使用電子支架注冊（ESRs）系統將支架信息，包括置入的時間，預期拔除時間錄入到病人的電子醫療記錄（EMR）。

ESR 系統應當在預期拔除時間之前提醒醫師，當 EMR 中支架改變未被記錄或者拔除記錄被刪除時，醫師也應當得到提醒。這個系統大大降低了支架拔除被遺忘的發生，一年後發生率從 12.5% 降到 1.5%，這也為這個系統在泌尿科中的應用提供了強有力的支持。

克服並發症

1、金屬支架抵抗外在壓迫

為了克服聚合物輸尿管支架的缺點，如定期的更換，支架的阻礙以及由於外在壓迫不能發揮作用而失效，研究人員發明了金屬支架（圖 1）。這些支架配置了自膨脹和常規的雙 J 支架結構。

其中一種雙 J 金屬支架叫做共振支架（Resonance®），由鎳鈷鈦鉬合金組成，它的兩端都是閉合的。2013 年一項研究公布了五年的共振支架使用經驗，這項隊列研究納入了 47 名患者，共使用了 139 個金屬支架治療良性和惡性疾病引起的慢性輸尿管梗阻。這是對金屬支架使用最全的報告。

平均的內置時間為 8 個月，由於疼痛，腎功能不全進展，尿路感染復發，支架移位，腎積水進展，血尿，下尿路症狀和 / 或皮殼形成等原因造成約 28% 的失敗率。盡管對於大多數人而言，並發症在病人總體和支架功能方面是顯著的，但金屬支架的使用對於良性和惡性疾病都是一個合適的選擇。

最近公布了一項對自膨脹金屬支架的長期隨訪研究。2009 年，一項 11 年的隨訪研究分析了一種叫做 Memokath® 051 的熱膨脹金屬支架。盡管有著支架移位、皮殼形成、真菌感染等並發症，作者認為這種新型的自膨脹金屬支架可以長期有效地減輕輸尿管的梗阻，可以作為常規雙 J 支架的安全替代品。

類似的，2000 年另一項研究報道了在 90 名惡性輸尿管梗阻患者中使用自膨脹金屬支架的經驗。最常見的並發症包括支架移位，增生反應，皮殼形成或腫瘤向內生長。有趣的是，在一些患者中二級的干預措施並不能保證輸尿管的暢通，需要雙 J 管或者外支架的置入。作者總結道金屬支架在特定的患者中，可以長時間解除輸尿管外梗阻對上尿道的壓迫。

與自膨脹金屬支架相反，對於球囊擴張金屬支架的研究並不多。一項對 12 名惡性輸尿管梗阻患者的研究發現球囊擴張（n=6）和自膨脹（n=6）金屬支架均是安全有效的。另一項對 9 名良性或惡性輸尿管梗阻患者的研究對比了自膨脹支架（n=8）和球囊擴張支架（n=1）的使用。整體而言，所有患者都保持了輸尿管的開放，無並發症出現。

作者稱這些金屬支架可以安全有效的替代傳統雙 J 管。迄今為止，尚無大規模的長期研究檢驗這些金屬支架在輸尿管中實效性。在推薦它們治療輸尿管梗阻之前，需要更多開展這些研究。

作者：Tang
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